Kinesio-training-100% salud

Síndrome metabólico e infarto agudo de miocardio

2011-11-03T12:23:00.001-03:00

Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo de infarto agudo de miocardio asociado con la presencia del síndrome metabólico no es mayor al vinculado con la suma de los factores de riesgo individuales.

Introducción

Desde hace varios años se hace referencia en la bibliografía médica al síndrome metabólico (SM), una combinación de factores de riesgo (FR) y anormalidades del metabolismo como la obesidad abdominal, la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión (HTA). La presencia del SM está asociada con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, aunque no existen pruebas claras de que este riesgo sea mayor que el de la suma de los componentes individuales. Varias asociaciones han puesto en duda el valor del diagnóstico de SM, ya que su definición es arbitraria.

Los objetivos de este ensayo multiétnico, internacional y a gran escala fueron múltiples. En primer lugar, determinar el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con SM según los criterios existentes. Además, evaluar si el riesgo de IAM determinado por la presencia de SM es superior al riesgo determinado por la suma de los FR individuales. Por otra parte, se pretendió estimar el impacto que tienen distintas combinaciones de FR sobre el riesgo de IAM y el efecto que tienen FR cuyos valores están levemente cerca del límite superior de lo normal. Por último, se evaluó si la relación entre IAM y SM depende de la edad, el sexo o el grupo étnico.

Métodos

Este fue un estudio de casos y controles realizado en 52 países, en el que se evaluó la incidencia de IAM. Se incorporaron 12 297 casos (pacientes que se presentaron al hospital con IAM dentro de las 24 horas de comenzados los síntomas) y 14 606 controles de 262 centros de Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, Norteamérica y Suramérica. Por cada caso se incorporó al menos 1 control de la misma edad y el mismo sexo. Se obtuvieron datos acerca de la presencia de HTA, diabetes mellitas (DBT), circunferencias abdominal y de cadera, presión arterial y peso, y se midieron las concentraciones plasmáticas de las apolipoproteínas (Apo) B y A1 y la hemoglobina glucosilada (HbA 1c).

Las definiciones de SM que se utilizaron fueron la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la International Diabetes Federation (IDF). Ambas están basadas en los mismos FR: DBT declarada o concentraciones de HbA1c > 6.5%; HTA declarada o uso de medicación antihipertensiva; obesidad abdominal, definida como una circunferencia abdominal aumentada (IDF) o un aumento de la relación entre las circunferencias abdominal y de cadera (OMS); dislipidemia, definida como una disminución de la concentración sérica del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Según la OMS, el diagnóstico de SM se debe realizar cuando existen DBT o hiperglucemia además de otros 2 FR, mientras que para la IDF, el SM implica obesidad abdominal sumada a otros 2 FR.

Resultados

La proporción de los FR relacionados con el SM varió de forma significativa entre los casos y los controles. La mayoría de los participantes tuvieron al menos 1 FR, pero entre los casos existió una mayor proporción de pacientes con 3 o más FR (p < 0.0001). Independientemente de la definición utilizada, la presencia de cualquier FR individual (DBT, HTA, obesidad abdominal y disminución de los niveles de HDLc) fue más frecuente en los casos que en los controles (p < 0.0001 para cada uno de los factores). Al utilizar la definición de la OMS, la prevalencia de SM entre los casos fue del 22.1% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 21.1% a 23.1%) y en los controles, del 10.1% (IC: 9.5% a 10.7%; p < 0.0001). Si se considera la definición de la IDF, las prevalencias de SM fueron del 28.1% (IC: 27% a 29.2%) en los casos y del 17.2% (IC: 16.4% a 18%; p < 0.0001) en los controles.

El diagnóstico de SM fue un factor de riesgo para IAM, tanto según los criterios de la OMS (odds ratio [OR]: 2.69; IC: 2.45 a 2.95) como de acuerdo con los de la IDF (OR: 2.2; IC: 2.03 a 2.38). El riesgo de IAM asociado con el SM fue significativamente mayor que el provocado por una baja concentración de HDLc (p < 0.0001) o la obesidad abdominal (p < 0.0001) individualmente, pero fue virtualmente idéntico al riesgo implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Este patrón observado fue independiente de la definición de SM utilizada.

Al analizar la relación entre múltiples FR y el riesgo de IAM, se observó una relación directamente proporcional entre el riesgo y la cantidad de FR presentes. Sin embargo, la presencia combinada de DBT e HTA implicó un riesgo similar (OR: 3.59; IC: 3.25 a 3.97) al de la presencia simultánea de los 4 FR (OR: 3.76; IC: 3 a 4.72).

La sumatoria de 3 o más FR con valores en el límite superior de lo normal estuvo asociada con un riesgo de IAM significativamente mayor (OR: 1.5; IC: 1.24 a 1.81; p < 0.001) al implicado por la presencia de FR con valores promedio. Sin embargo, el riesgo fue mayor si los valores de los FR estaban por encima del límite superior de lo normal (OR: 2.73; IC: 2.49 a 3; p < 0.001).
El riesgo de IAM relacionado con la presencia del SM fue significativamente mayor en mujeres y en jóvenes que en hombres y en ancianos.

Discusión

Este estudio es la primera investigación multiétnica, internacional y a gran escala que demostró que el SM es un FR significativo para IAM. La presencia de DBT o una concentración de HbA1c > 6.5% combinada con 2 o más FR adicionales es un importante predictor de IAM, independientemente del sexo, la edad o la etnia. Por otra parte, el riesgo que implica la presencia de SM es similar al provocado por la DBT o la HTA aisladas, pero es significativamente mayor que el que implican la obesidad abdominal o la disminución de los niveles de HDLc. Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo asociado con la presencia de SM no es mayor que el de la suma de los FR individuales.

Se considera que el SM es la combinación de varios factores de riesgo que, cuando coexisten, determinan un mayor riesgo global de enfermedad cardiovascular. En este ensayo se observó que la presencia de SM significó un aumento de al menos 2.5 veces del riesgo de IAM. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia de 3 FR no fue mayor al implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Otras publicaciones anteriores determinaron que el riesgo relacionado con los componentes individuales del SM es similar al que provoca el síndrome en sí. Por este motivo, si bien es clínicamente posible hacer un diagnóstico de SM, esta clasificación sólo serviría como una simple descripción de varios FR frecuentemente asociados y no implicaría la presencia de un verdadero síndrome en el cual el riesgo combinado sería mayor a la sumatoria de los riesgos individuales.

Históricamente han existido muchas dificultades a la hora de definir el SM, ya que se consideraron varios criterios con distintos FR y valores umbrales. Sin embargo, en este ensayo, la utilización de 2 criterios distintos (el de la OMS y el de la IDF) arrojó resultados muy similares. Esto coincide con la idea generalmente aceptada de que distintas definiciones del SM tienen un valor predictivo similar con respecto al riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, existe una creencia generalizada acerca de la existencia de una relación del tipo dosis-respuesta entre el riesgo de IAM y los valores de los FR cardiovasculares. Sin embargo, según los autores, hasta este ensayo no existían pruebas contundentes que demostraran esta hipótesis. En este estudio se vio que la sumatoria de FR cuyos valores se encontraban cerca del límite superior de lo normal implicaba un riesgo cardiovascular significativamente mayor que el que tenían los individuos con valores promedio, pero significativamente menor al provocado por FR por encima de los valores de normalidad. Estos resultados demuestran la existencia de una relación directamente proporcional entre los FR y el riesgo de IAM. Por otra parte, al existir una relación continua entre los FR y el riesgo, deja de tener sentido la definición de un límite arbitrario que separe lo normal de lo patológico. Por este motivo, los autores consideran que es más lógico reemplazar la definición categórica de SM por un sistema de puntajes que refleje de forma más fidedigna el carácter continuo del riesgo.

Este ensayo confirmó lo observado en otros estudios acerca del riesgo particular que implican la DBT y la HTA, o la combinación de ambas. De hecho, el riesgo de IAM relacionado con la presencia simultánea de DBT e HTA es similar al provocado por el SM. Ambas condiciones son muy frecuentes y habitualmente coexisten, ya que de un 40% a un 60% de los pacientes con DBT tipo 2 tienen HTA. Además, el hallazgo de que el riesgo de IAM aumenta de forma lineal con la presencia de FR individuales sugiere que la definición arbitraria del SM como la presencia simultánea de 3 FR es demasiado limitada. La idea de que el SM es un FR de tipo discreto que puede estar presente o ausente significa una prevalencia notablemente inferior que si se consideran los FR individuales. Este hallazgo subraya una de las principales limitaciones asociadas con el diagnóstico de SM.

Por otra parte, el hallazgo de que el diagnóstico del síndrome no implica un mayor riesgo que el causado por la DBT tiene repercusiones clínicas importantes. Por este motivo, es posible que el rastreo de DBT sea más efectivo y de menor costo que la búsqueda de SM para la prevención de IAM.

Por último, éste es el primer ensayo a gran escala que demuestra claramente que la asociación entre el SM y el riesgo de IAM es cualitativamente similar entre diferentes sexos, regiones y grupos étnicos. Se observó que las mujeres con SM, sobre todo las jóvenes, tienen un mayor riesgo relativo de IAM que los hombres.

Conclusión

La presencia del SM provoca un mayor riesgo de IAM en hombres y mujeres en todas las regiones y grupos étnicos. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia del síndrome no parece ser mayor que el que implica sus componentes individuales. Las definiciones arbitrarias de los FR y sus valores normales pueden subestimar el riesgo y limitar la utilidad de la clasificación del SM para la estimación del riesgo de IAM.

Intramed.

Calambres musculares de los miembros inferiores. Doloroso, común y olvidado.

2011-11-01T11:18:00.001-03:00

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey. Cuba. Resumen. Introducción. Los calambres musculares afectan aproximadamente a una de cada tres personas anualmente, en la población en general. Desarrollo. Muchas intervenciones están disponibles o han sido utilizadas para tratar calambres de las piernas, pero no todas son eficaces o están apoyadas por la evidencia médica. Conclusiones. Muchos tratamientos son polémicos, y no existe ninguna pauta para el tratamiento, por lo que muchas personas no experimentan el beneficio esperado de las intervenciones prescritas. Palabras clave. Calambres musculares, calambres de las piernas, tratamiento Summary. Introduction. Muscle cramps affect approximately 1 in 3 people in the general community each year. Development. Many interventions are available for lower limb cramps, but not all are efficacious or supported by evidence. Conclusion. Many treatments are controversial, no treatment guidelines exist, and many people experience no benefit from the interventions prescribed Key words. Muscle cramps, lower limb cramps, treatment Introducción. Aunque el sulfato de quinina y sus derivados han sido considerados la terapia ideal de los calambres musculares idiopáticos, durante los últimos años esto ha sido revisado, y puesto en duda su eficacia por varias agencias internacionales, entonces; la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) advirtió ¿Esta droga ha probado su eficacia? ¿Existen alternativas satisfactorias del tratamiento? Esta breve comunicación basada en la evidencia busca respuestas a estas interrogantes. Desarrollo. Los calambres musculares de miembros inferiores son síntomas comunes en la población en general, y aparecen relacionadas con diferentes entidades, atendidas por diversas especialidades médicas. El manejo inadecuado de estos síntomas puede ser muy frustrante para el paciente y el médico. En un estudio realizado recientemente se encontró una prevalencia de calambres en reposo de un 37%. Cuarenta por ciento de estos pacientes reportaban calambres más de 3 veces por semana, y 21% de ellos describieron que el síntoma lo incapacitaba a sus actividades diarias (1). Este estudio también encontró que estos calambres musculares eran más comunes entre personas de la tercera edad. En un estudio de 365 pacientes con una edad media de 78.5 años, con un predominio de calambres en las piernas del 50%. Las mujeres eran más afectadas en comparación con los hombres (56% contra 40%), y los calambres aparecían más frecuentemente en la noche, y en las largas estancias de pie. Dentro de los factores de riesgo más frecuentes se encontró la enfermedad vascular periférica, polineuropatía, artritis, y el sexo femenino (2). El estudio y diagnóstico de un paciente con calambres musculares en miembros inferiores puede ser frustrante, en parte porque la mayoría de los calambres nocturnos de las piernas son idiopáticos (3). El examen físico debe incluir una valoración de la sensibilidad superficial y profunda por la posibilidad de neuropatía y el examen de los pulsos periféricos por la posibilidad de una enfermedad vascular periférica. Las pruebas de laboratorio deben incluir electrólitos séricos, estudio del hierro, pruebas de función tiroidea, urea y creatinina. Los estudios imagenológicos o durante el sueño se recomiendan cuando se sospecha enfermedad vascular periférica o trastornos de la motilidad. A pesar de la larga evolución del calambre la gran mayoría de los pacientes no lo reportan a sus médicos, quizás porque no lo veían como una enfermedad importante o se habían resignado a vivir con ellos, sólo el 40% de participantes en este estudio habían informado de este síntoma a su médico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que habían recibido tratamiento para los calambres de miembros inferiores no informaron beneficio terapéutico (2). La quinina ha sido tradicionalmente la terapia de primera línea para los calambres musculares. Sin embargo, su seguridad ha sido puesta en dudas, incitando a la consideración de otras terapias que puedan ayudar a los pacientes con menor cantidad de efectos secundarios. En este estudio, los investigadores examinaron las publicaciones más importantes a nuestro alcance de los últimos 10 años, entre el 2000 y el 2011. Donde el tema principal fueron los calambres musculares que no se relacionaron a enfermedades establecidas o el embarazo (4,5). Los ensayos utilizando quinina y sus derivados sugieren que estas medicaciones puedan reducir significativamente los calambres musculares en el orden del 25 al 37%. Sin embargo, la quinina y sus derivados están asociados a la aparición de efectos adversos, entre un 2 al 4% (5), estando dentro de los más comunes las complicaciones los hematológicas, incluido el síndrome urémico- hemolítico, purpura trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada, diátesis hemorrágicas, sabor amargo en la boca, y una combinación de dolor de cabeza y tinnitus, aunque no existió ningún informe que relacionara este tinnitus con sordera (5). Sin embargo, en otro meta-análisis, la eficacia de quinina para los calambres nocturnos de las piernas en pacientes mayores de 60 años, sólo 1 paciente de 107 informó algún efecto adverso (6), no obstante, en este paciente aparecieron otros efectos adversos muy severos como la leucopenia y trombocitopenia. Esto muestra que aunque los efectos colaterales relacionados con el tratamiento de quinina pueden ser raros, su gravedad generalmente merece la pena no afrontar este riesgo (6). En la revisión actual la FDA, ha informado 93 fallecimientos relacionados con la quinina (7). Dado las limitaciones del tratamiento con la quinina, se ha desarrollado un gran interés por encontrar alternativas terapéuticas para los pacientes con calambres musculares. La Gabapentina se usa en el tratamiento del dolor neuropático, pero desgraciadamente, la única investigación que ha utilizado gabapentina para los calambres fue muy pequeña. Con una muestra de 30 pacientes, este estudio encontró que una dosis de 600 mg diarios redujo la frecuencia y severidad de los calambres en 2 semanas, y mantuvo el alivio por tres meses en un 100% de los casos y el efecto terapéutico persistió durante 6 meses. Desafortunadamente debido al tamaño de la muestra, no se pudo llegar a conclusiones definitorias (6). El Diltiazem es otro medicamento que ha sido probado en el tratamiento de los calambres musculares, aunque el ensayo era muy pequeño (13 pacientes), fue un estudio controlado contra placebo, que utilizó una dosis de 30 mg a la hora de acostarse (8). Se encontró una reducción significativa en la frecuencia de calambres en compararon con el placebo. Sin embargo, no se redujo la severidad y tampoco se informaron efectos colaterales durante el ensayo. El complejo vitamínico B representa un tratamiento potencialmente eficaz para los calambres musculares. En un pequeño estudio, se uso como tratamiento una combinación de vitaminas del complejo B (el fursultiamine 50 mg, hidroxicobalamina 250 microgramos, fosfato del piridoxal 30 mg, y riboflavina 5 mg) 3 veces al día, la cual estuvo asociada con la remisión de calambres en un 86% de casos, el grupo placebo no experimentó ninguna diferencia en la frecuencia de calambres (9). El uso del complejo vitamínico B redujo la intensidad y duración de calambres. Aunque estos resultados son alentadores, no son el tipo de investigaciones que propician una toma de decisiones clínicas (10). Conclusiones. Aunque está claro que no debe usarse rutinariamente quinina y sus derivados para el tratamiento de los calambres musculares, la ausencia de un tratamiento seguro deja un hueco significativo en las posibilidades terapéuticas del médico práctico para el manejo de este síntoma, por lo que se necesitan nuevas investigaciones que apoyen nuevos o viejos protocolos de tratamiento para los calambres musculares de los miembros inferiores. Bibliografía.

1. Naylor JR, Young JB. A general population survey of rest cramps. Age Ageing 2009;23:418-20.
2. Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug, and disease associations. J Clin Pract. 1999;53:494-496.
3. Monderer RS, Wu WP, Thorpy MJ. Nocturnal leg cramps. Curr Neurol Neurosci Rep 2010;10:53-9.
4. Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. Drug products containing quinine; enforcement action dates. Federal Register 2010;71:75557-75560.
5. Sheon RP. Nocturnal leg cramps, night starts and nocturnal myoclonus. Disponible en:
http://www.uptodate.com/home/index.html. Último acceso 14 de Julio, 2011.
6. Serrao M, Rossi P, Cardinali P, Valent G, Parisi L, Pierelli F. Gabapentin treatment for muscle cramps: an open-label trial. Clin Neuropharmacol. 2000;23:45-9.
7. FDA Drug Safety Newsletter. Postmarket Reviews - Volume 2, Number 2, 2009. US Department of Health and Human Services. US Food and Drug Administration. Disponible en:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/ucm167883.htm Último acceso 24 de Julio 2011.
8. Voon WC, Sheu SH. Diltiazem for nocturnal leg cramps. Age Ageing 2001;30:91-2.
9. Chan P, Huang TY, Chen YJ, Huang WP, Liu YC. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with hypertension. J Clin Pharmacol. 1998;38:1151-4.
10. Hawke F, Walter K,Chuter V and J. Treating lower limb muscle cramps: a Cochrane systematic review. Foot Ankle Res. 2011; 4(Suppl 1): O17.

Caso clínico. Esofagitis por cáustico en un niño de 6 años.

2011-11-01T11:12:00.002-03:00

Fuensanta Alemán Lorca. Pediatra. Centro de Salud de Beniaján Ramón Baños Madrid. Médico Especialista en Aparato Digestivo Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena Palabras clave: Esofagitis, cáustico. Resumen: Niño de 6 años que ingiere de forma accidental una cantidad indeterminada de lejía, apareciendo de forma inmediata sialorrea y dolor centrotorácico. Es remitido de forma urgente a su Hospital de referencia. Introducción La ingestión de productos cáusticos sigue siendo un grave problema y la prevención de estos accidentes es esencial para evitar lesiones esofágicas. La práctica totalidad de las ingestiones en niños son de carácter accidental, al contrario de lo que suele suceder en los adultos, y están producidas por dos tipos de sustancias: los ácidos, y los álcalis. La clínica es variable, desde molestias orofaríngeas hasta lesiones severas en la mucosa esofágica con necrosis, perforación y shock. La ingestión del cáustico suele dar lugar a un dolor local inmediato y odinofagia. Caso clínico Varón de 6 años que ingiere de forma accidental un cáustico, apareciendo de forma inmediata dolor centrotorácico y sialorrea. Es valorado de forma inmediata por su pediatra en su Centro de Salud apreciando lesiones aisladas eritematosas en orofaringe. Se traslada a su hospital para estudio y tratamiento. En las primeras 12 horas de ingreso se realiza una endoscopia digestiva alta para valorar lesiones esofagogástricas y establecer un pronóstico. En la endoscopia digestiva alta se aprecia un despegamiento de la mucosa esofágica de forma difusa sin encontrar otras lesiones en estómago. Se indica dieta líquida y es alta a domicilio en 24 horas. En un control posterior el paciente no refiere ninguna molestia durante la alimentación.

Discusión Ante la sospecha de ingestión de un cáustico es imprescindible la realización de una endoscopia digestiva en las primeras 24 horas. Es el único método que permite un diagnóstico de la lesión, su extensión, así como un pronóstico y actitud terapéutica correcta. Dependiendo de la gravedad de la lesión el tratamiento y el pronóstico varían. En los casos en los que las lesiones son leves, puede iniciarse la alimentación de forma precoz, en aquellos casos con lesiones más severas es preciso mantener al paciente a dieta absoluta, no está demostrada la utilidad de los corticoides para evitar estenosis. En los casos graves y cuando cicatrizan las lesiones pueden aparecer complicaciones como son la estenosis esofágica que precisa dilatación endoscópica. En este caso la prevención es lo más importante y son fundamentales campañas de información, educación sanitaria y un envasado seguro para evitar estos accidentes domésticos en la edad infantil que pueden tener graves secuelas.

Neumonía adquirida en la comunidad

2011-07-14T11:53:00.002-03:00

Resumen del diagnóstico y tratamiento y presentaciones clínicas en ciertas poblaciones de riesgo.
Dres. Saira Butt, Edwin Swiatlo.
The American Journal of Medicine (2011) 124, 297-300.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y sigue siendo la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Un estudio calcula que todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC en personas >65 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son tratados en forma ambulatoria. Los factores comunes de riesgo para la NAC son la edad >65 años, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares crónicas, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias, la aspiración de la orofaringe o del contenido gástrico, la uremia, el edema pulmonar y la desnutrición.

Presentación clínica

Los patógenos bacterianos típicos, como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y organismos entéricos gram-negativos suelen manifestarse en forma aguda con fiebre elevada, escalofríos, taquipnea, taquicardia y tos productiva. Por el contrario, los patógenos “atípicos" como Micoplasma, Chlamydophila y virus, suelen provocar fiebre, tos no productiva y síntomas constitucionales que se desarrollan en unos días. Al comienzo, Legionella puede producir síntomas principalmente gastrointestinales. Una historia cuidadosa, incluyendo los viajes, la exposición de los animales, el encarcelamiento, la asplenia, la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras comorbilidades pueden levantar sospechas acerca del patógeno que de otro modo es insospechado.

Los hallazgos físicos sistémicos a son inespecíficos e incluyen fiebre o escalofríos, mialgias, fatiga, dolores de cabeza. A menudo, la semiología pulmonar muestras signos localizados en una zona específica del pulmón y se caracteriza por estertores, roncus, soplos bronquiales, apatía, frote pleural y egofonía. En la neumonía atípica estos signos pulmonares pueden faltar o haber signos difusos. En la neumonía grave provocada por neumococos, estafilococos o Legionella, la enfermedad puede evolucionar rápidamente desde un cuadro leve con síntomas inespecíficos hasta una insuficiencia respiratoria.

La edad del paciente tiene implicancias importantes. Los pacientes mayores suelen tener inmunodeficiencia humoral o celular, como consecuencia de enfermedades subyacentes, medicamentos inmunosupresores o el proceso de envejecimiento. Los pacientes mayores con neumonía tienen menos síntomas que los pacientes más jóvenes y alteraciones del estado mental; a menudo, esta última presentación es la predominante en los pacientes de más edad, en quienes el delirio puede ser la única manifestación de la neumonía. En los ancianos, los factores de riesgo de NAC son el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad. Otros factores son la residencia en hogares de ancianos, la edad avanzada, el sexo masculino, la disfagia, la incapacidad para tomar medicamentos por vía oral, la discapacidad profunda, el estado de postración en cama y el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad La neumonía por aspiración es poco subdiagnosticada en este grupo de pacientes, mientras que siempre hay que tener en cuenta a la tuberculosis.

Los signos físicos extrapulmonares pueden proporcionar pistas sobre el diagnóstico. La mala dentición y el esputo maloliente pueden indicar la presencia de un absceso pulmonar con bacterias anaeróbicas. La miringitis ampollosa puede acompañar a la infección por Mycoplasma pneumoniae. La ausencia del reflejo nauseoso o la alteración del sensorio plantean la posibilidad de aspiración y de infección polimicrobiana anaeróbica. La encefalitis puede complicar a la neumonía causada por M. pneumoniae o Legionella pneumophila. Las manifestaciones cutáneas de la infección incluyen el eritema multiforme (especialmente M. pneumoniae), el eritema nudoso (Chlamydophila pneumoniae o Mycobacterium tuberculosis) o, el ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa).

Datos de laboratorio

Los exámenes diagnósticos, tales como el cultivo de esputo y el hemocultivo, son opcionales para el diagnóstico en pacientes ambulatorios con NAC. El hisopado nasofaríngeo se reserva para la gripe durante la temporada apropiada o cuando la influenza está circulando en la comunidad. En los pacientes con tos durante más de un mes, fiebre crónica, sudoración nocturna, pérdida de peso, o una radiografía de tórax sugestiva, se debe sospechar la infección tuberculosa y evaluarla en consecuencia. Se requiere un elevado nivel de sospecha para diagnosticar las infecciones causadas por agentes del bioterrorismo.

Radiografía

La piedra angular del diagnóstico es la radiografía de tórax, la que por lo general, en la presentación revela un infiltrado. Sin embargo, este hallazgo puede estar ausente en pacientes deshidratados o neutropénicos. Por otra parte, las manifestaciones radiográficas de enfermedades crónicas tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tumores malignos pueden enmascarar la infiltración neumónica. Aunque los patrones radiológicos son por lo general inespecíficos, a veces pueden sugerir un diagnóstico microbiológico. La consolidación focal se observa en la neumonía bacteríana típica mientras que los virus, Mycoplasma y Chlamydia frecuentemente se presentan con un patrón intersticial. Las lesiones cavitarias pueden estar asociadas con abscesos bacterianos, hongos o Nocardia. La progresión rápida con afectación pulmonar multifocal puede indicar la infección por Legionella, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Manejo

La elección del lugar de atención para la NAC es la decisión más importante hecha por los clínicos. Esta decisión implica tres pasos: la determinación de la gravedad de la enfermedad; la evaluación de las condiciones sociales preexistentes que comprometen la seguridad de los cuidados en el hogar, y el criterio clínico. El Pneumonia Severity Index evalúa 20 variables y ubica a los pacientes en 5 grupos de riesgo que pueden ayudar a estratificarlos con fines terapéuticos y pronósticos.

Indice de gravedad de la neumonía

Puntos

Factores demográficos
Edad de edad los hombres
Edad de edad las mujeres
Hogar de ancianos
Enfermedades coexistentes
Enfermedad neoplásica activa
Enfermedad hepática crónica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal crónica
Examen físico
Alteración del estado mental
Frecuencia respiratoria >30
Presión arterial <90 mm Hg
Temperatura <35°C o ≥40°C
Pulso de ≥125 latidos/minuto
Laboratorio y radiología
PH arterial <7.35
N ureico ≥30 mg/dl
Sodio <130 mEq/L
Glucosa ≥250 mg/dl
Hematocrito <30%
PaO2 <60 mm Hg
Derrame pleural

Edad (años)
Edad (años) -10
+ 10

+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10

+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10

Los pacientes de los grupos I y II pueden ser tratados como pacientes ambulatorios; los del grupo III se pueden tratar con una corta hospitalización o en unidades de observación, y los pacientes de los grupos IV y V deben ser tratados internados. Un modelo más sencillo para la evaluación de la gravedad de la NAC es el CURB-65. Dicho puntaje se basa en 5 factores fácilmente cuantificables (1 punto por cada uno), del que deriva su nombre en inglés (Confusión, Urea, Respiración; presión arterial y Edad): confusión (evaluada mediante una prueba específica mental o la presencia de desorientación personal o desorientación temporoespacial); nitrógeno Ureico en sangre >20 mg/dl; frecuencia respiratoria >30/min; presión arterial (sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg y, edad >65 años. En general, los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0 a 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria; aquellos con un puntaje de 2 deben ser hospitalizados, y aquellos con una puntuación ≥3 son candidatos para ser tratados en una unidad de terapia intensiva. Por otra parte, el criterio médico y la situación residencial también influyen en las decisiones terapéuticas. Los residentes en hogares de atención crónica, personas sin hogar o privadas de libertad, tienen mayor probabilidad de ser ingresados que otros pacientes con puntajes similares de gravedad. Es preferible el tratamiento ambulatorio porque va asociado a un retorno más rápido a las actividades normales que el tratamiento con hospitalización.

Antibióticos

La terapia antimicrobiana es un componente crítico del tratamiento de la NAC en el ámbito ambulatorio. Hasta no contar con mejores pruebas de diagnóstico, el tratamiento inicial sigue siendo en gran medida empírico. Recientemente se han publicado los antibióticos recomendados teniendo en cuenta de factores de riesgo y los patógenos probables, y se resumen en la siguiente tabla.

Tratamiento empírico recomendado para pacientes ambulatorios con NAC

Pacientes previamente sanos, sin tratamiento antibiótico reciente (menos de 3 meses): macrólidos o doxiciclina

Previamente sanos, que recibieron antibióticos en los últimos 3 meses:
azitromicina o claritromicina, amoxicilina, en dosis elevadas (4 g/día) o
amoxicilina-clavulánico (4 g/día), o una fluoroquinolona respiratoria sola

Comorbilidades (EPOC, diabetes, insuficiencia renal o ins. cardíaca congestiva, malignidad), sin tratamiento antibiótico reciente:
azitromicina o claritromicina o una fluoroquinolona respiratoria sola

Comorbilidades, con antibióticos dentro de los últimos 3 meses:
azitromicina o claritromicina PLUS amoxicilina a dosis altas,
amoxicilina/ácido clavulánico, cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, o
una fluoroquinolona respiratoria

En la actualidad, los macrólidos no han perdido eficacia en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada con NAC sin factores de riesgo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no han recibido antibióticos o esteroides orales durante los 3 meses anteriores pueden ser tratados de manera idéntica a la de los pacientes sin factores de riesgo, con la advertencia de que solo se utiliza un macrólido más reciente (azitromicina o claritromicina) para asegurar una cobertura adecuada de H. influenzae.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el antecedente de uso de antibióticos o esteroides orales en los últimos 3 meses pueden tener un mayor riesgo de infección por H. influenzae y bacilos entéricos gram-negativos, además de neumococo, C. pneumoniae y L. pneumophila, recomendándose una fluoroquinolona "respiratoria" con actividad predecible contra el neumococo, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas también se recomiendan cuando el tratamiento de primera línea ha fracasado, el paciente tiene alergia confirmada a los fármacos de primera línea, o cuando prevalece un neumococo altamente resistente (concentración inhibitoria mínima de penicilina >4 µg/ml).

Para los pacientes que pueden ser tratados en el hogar de ancianos y no requieren hospitalización, como primera opción se recomienda una fluoroquinolona respiratorias o amoxicilina clavulánico más un macrólido. Una alternativa para cubrir los anaerobios es una cefalosporina de segunda generación más un macrólido, para los pacientes con antecedentes de pérdida de conciencia o con enfermedad gingival o esofágica. Para la selección antibiótica siempre se deben considerar los datos epidemiológicos locales y los patrones de susceptibilidad.

Seguimiento

Los pacientes tratados en el ámbito ambulatorio deben ser monitoreados cuidadosamente para asegurar el cumplimiento del régimen antibiótico y la mejoría clínica. Es muy recomendable el seguimiento por teléfono o la visita a una clínica en un plazo de 48 a 72 horas. Los pacientes que no responden al tratamiento aparentemente bien elegido pueden tener complicaciones de la neumonía, como el empiema, la obstrucción bronquial, la propagación extrapulmonar de la infección, las sobreinfecciones, o un mal diagnóstico de las causas no infecciosas (por ej., insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia, vasculitis, sarcoidosis, reacciones farmacológicas, alveolitis, embolia pulmonar o hemorragia).

Prevención

Todas las personas >6 meses deben recibir anualmente la vacuna inactivada contra la gripe, según las recomendaciones vigentes. La vacuna se recomienda para todas las personas >65 años y las personas de 2 a 64 años con un problema de salud crónico, como las cardiopatías, la enfermedad pulmonar, la enfermedad de células falciformes, la diabetes, el alcoholismo y la cirrosis. También deben recibir la vacuna todas las personas de 2 a 64 años inmunocomprometidos, como los pacientes con neoplasias hematológicas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asplenia o trasplante de órganos. Todos los >2 años que viven en un marco institucional o en ambiente de grupo es un candidato a la vacuna contra el neumococo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

2011-07-06T21:58:00.002-03:00

La evidencia sugiere una estrecha asociación entre la enfermedad del hígado graso no alcohólico y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Dres. Giovanni Targher, Christopher P. Day, Enzo Bonora

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) abarca un espectro de condiciones patológicas que van desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la cirrosis. La enfermedad ha alcanzado proporciones de epidemia y es la causa más común de enfermedad hepática crónica en los países occidentales, en los que aproximadamente el 20 al 30% de los adultos de la población general tienen EHGNA. Su prevalencia aumenta del 70 al 90% en las personas obesas o diabéticas; estos pacientes también tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis avanzada y cirrosis.

El reconocimiento de la importancia de la EHGNA y su asociación con el síndrome metabólico ha estimulado el interés en su supuesto papel en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. La evidencia acumulada hasta el momento sugiere que la enfermedad cardiovascular dicta la evolución en los pacientes con EHGNA, con más frecuencia y en mayor medida que lo hace influye la enfermedad hepática. Debido a la relación entre los dos trastornos, estos pacientes requieren una vigilancia más cuidadosa.

Prevalencia de la enfermedad cardiovascular

Marcadores de riesgo cardiovascular subclínico

Por lo general, los adultos y niños con EHANA cumplen con los criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico (es decir, obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia aterogénica y disglucemia) y, por tanto, tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En comparación con los sujetos control sin esteatosis, los pacientes con EHGNA presentan una alteración de la vasodilatación mediada por el flujo y, engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida ( dos marcadores fiables de aterosclerosis subclínica) que son independientes de la obesidad y de otros factores de riesgo establecidos. Aunque algunos estudios recientes no han hallado ninguna asociación significativa entre la EHGNA y el engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida o el depósito de calcio carotídeo (cuantificado mediante la tomografía computarizada, una revisión sistemática como así el metaanálisis de 7 estudios de corte transversal (con un total de 3.497 sujetos) confirmaron que la EHGNA diagnosticada mediante la ecografía se asocia estrechamente con el engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida y una mayor prevalencia de placas en esas arterias.

En un estudio realizado en 2.006, los autores comprobaron que el grosor de la íntima-media de la arteria carótida fue mayor en los pacientes con EHNA, intermedio en los pacientes con esteatosis simple y más bajo en los controles sanos, comparados por edad, sexo e índice de masa corporal. Por otra parte, la gravedad histológica de la EHNA se asoció con el grado de engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida, en forma independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, de la resistencia a la insulina y de los componentes del síndrome metabólico. Serán necesarios estudios más grandes para confirmar la reproducibilidad de estos resultados. Los pacientes jóvenes con EHGNA que no son obesos ni diabéticos o hipertensos tienen características ecocardiográficas de disfunción primaria del ventrículo izquierdo y alteración del metabolismo energético del ventrículo izquierdo, confirmado por la espectrometría por resonancia magnética cardiaca con P31.

Enfermedad cardiovascular con manifestación clínica

Dada la estrecha asociación entre la EHGNA y los marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica, no es sorprendente que los pacientes con diagnostico ecográfico de EHGNA tengan mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, comparados con los sujetos control sin esteatosis. En un estudio de aproximadamente 3.000 pacientes no seleccionados con diabetes tipo 2, la prevalencia de enfermedad cerebrovascular, coronaria y vascular periférica fue notablemente más elevada en los pacientes con EHGNA que en los pacientes sin EHGNA, independientemente de los factores de riesgo tradicionales, la duración de la diabetes, el grado de control glucémico, el uso de hipolipemiantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos o medicamentos antiplaquetarios y, los componentes del síndrome metabólico. En un estudio de adultos con diabetes tipo 1, los resultados fueron similares. En una cohorte de base comunitaria de 2.088 trabajadores, la presencia de EHGNA en la ecografía se asoció en forma independiente con un aumento de la prevalencia de cardiopatía isquémica. En pacientes consecutivos remitidos para la realización de una angiografía coronaria electiva, la EHGNA se asoció con enfermedad coronaria más grave, independiente de los factores de riesgo establecidos. Por otra parte, en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad arterial coronaria, la EHGNA evaluada por espectroscopia por resonancia magnética se asoció con una reducción de la perfusión miocárdica, grasa visceral y sensibilidad a la insulina (según la evaluación del clamp hiperinsulinémico euglucémico), independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Por último, un estudio de autopsia de 742 niños mostró que la prevalencia de enfermedad coronaria se duplicó en los pacientes con EHGNA.
Mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares

Biopsia hepática

En general, los estudios publicados han demostrado que la mortalidad entre los pacientes con EHGNA fue mayor que en la población general, debido principalmente a enfermedad cardiovascular concomitante y a la disfunción hepática. La magnitud del riesgo de muerte depende del ajuste aplicado al estudio y los métodos de comprobación. En un estudio retrospectivo de cohorte comunitaria, de 420 pacientes con EHGNA que fueron seguidos durante una media de 7,6 años, la tasa de muerte por cualquier causa (siendo las causas más comunes las enfermedades cardiovasculares o el cáncer) fue mayor entre los pacientes con EHNA o cirrosis que en la población general, siendo las enfermedades cardiovasculares la causa más frecuente de muerte en 173 pacientes con EHGNA comprobada por biopsia (seguidos durante 13 años).

Ekstedt et al. comprobaron que en los 129 pacientes con EHNA de la población general, el riesgo de muerte a los 14 años por enfermedad cardiovascular se duplicó. Por otra parte, Soderberg et al. recientemente confirmaron que luego de un seguimiento medio de 21 años de pacientes con EHGNA, la EHNA (no así la esteatosis simple) se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular y por causas relacionadas con el hígado. Todos estos datos proporcionan evidencia clara de que las enfermedades cardiovasculares son una amenaza grave para los pacientes con EHNA. Sin embargo, estos estudios, que examinaron la historia natural de la EHGNA confirmada histológicamente, eran estudios retrospectivos de cohortes con un número relativamente pequeño de pacientes que fueron atendidos en centros de atención de tercer nivel¾características que limitan la generalización de los resultados a los pacientes de la población general.

Enzimas hepáticas séricas

Muchos estudios poblacionales importantes que utilizaron los niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas como sustituto de los marcadores de EHGNA (y por consiguiente, debe ser interpretado con cautela) han demostrado que esta enfermedad se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular, independientemente del consumo de alcohol y de varios de los factores de riesgo cardiovascular establecidos. En una revisión y un metaanálisis de 11 estudios prospectivos, Fraser et al. confirmaron que el nivel sérico elevado de la γ-glutamiltransferasa es un predictor independiente, a largo plazo, de eventos vardiovasculares tanto en hombres como en mujeres.

El meta-análisis de los 2 únicos estudios prospectivos que utilizaron el nivel sérico de la alanina aminotransferasa como un marcador indirecto de EHGNA no halló ninguna asociación independiente con la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios y no todos han confirmado que un aumento del nivel de alanina aminotransferasa sérica es menos predictivo de eventos cardiovasculares que el aumento de la γ-glutamiltransferasa sérica, reconocida como un marcador no solo de EHGNA sino también del estrés oxidativo.

Ecografía hepática

Hamaguchi et al. informaron que la EHGNA diagnosticada por ecografía en una cohorte comunitaria de adultos sanos se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares no fatales, independientemente de los factores de riesgo cardiometabólicos; también se comprobó que la EHGNA es un predictor independiente de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Más recientemente, en un estudio poblacional de 4.160 sujetos de mediana edad, Haring y otros. comprobaron que la ecografía hepática es útil en los pacientes con niveles aumentados de γ-glutamiltransferasa, no solo para el diagnóstico de EHGNA, sino también para estratificar mejor el riesgo cardiovascular.

Hasta ahora, las pruebas de los estudios prospectivos publicados sugieren que los pacientes con EHGNA tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y que en estos pacientes, la enfermedad cardiovascular es una causa de muerte mucho más común que la enfermedad hepática, especialmente aquellos con EHNA; y que la EHGNA está vinculada a un riesgo mayor de eventos cardiovasculares, tanto en los pacientes con diabetes tipo 2 como en los pacientes no diabéticos. Sin embargo, se requiere más investigación para determinar si la EHGNA entraña un riesgo independiente por encima y más allá de los factores de riesgo cardiovascular conocidos. Aunque este concepto se apoya en la evidencia, son muy pocos los estudios que se han llevado a cabo, con una metodología poco rigurosa. Hacen falta otros estudios prospectivos a gran escala que abarquen un grupo más amplio de factores de riesgo conocidos, con el fin de arribar a conclusiones firmes acerca de cualquier contribución independiente que el hígado pueda hacer respecto del aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes con EHGNA.

Mecanismos alternativos que vinculan a la enfermedad del hígado graso no alcohólico con la enfermedad cardiovascular

Desde el punto de vista fisiopatológico hay dos cuestiones clave que deben abordarse. En primer lugar, los autores se preguntan si la EHGNA se asocia a la enfermedad cardiovascular como consecuencia de los factores de riesgo compartidos, o si la EHGNA contribuye a la enfermedad cardiovascular, independientemente de esos factores. En segundo lugar, el interrogante es si el riesgo cardiovascular también aumenta en los pacientes con esteatosis simple, o si el medio necroinflamatorio de la EHNA constituye un estímulo proaterogénico necesario.

La estrecha correlación entre la EHGNA, la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina hacen que sea extremadamente difícil distinguir las relaciones causales precisas subyacentes al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con EHGNA.

Obesidad visceral, inflamación y resistencia a la insulina

El tejido adiposo visceral expandido e inflamado libera una amplia gama de moléculas potencialmente involucradas en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la aterosclerosis, incluyendo los ácidos grasos libres, la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la proteína quimiotáctica monocítica 1 (también denominada liganado de quimiocinas 2 CC), y otras citocinas proinflamatorias. Estas citocinas pueden derivar de los adipositos mismos, los macrófagos infiltrantes o ambos. Una revisión detallada ha mostrado que la inflamación del tejido adiposo es uno de los primeros pasos en la cadena de eventos que llevan a la resistencia a la insulina, especialmente las citocinas que generan una cadena de acontecimientos que conducen a la resistencia a la insulina, sobre todo en personas obesas y personas con sobrepeso. La activación de las vías proinflamatorias está mediada por los receptores de citocinas y los receptores de reconocimiento de patrones, incluyendo los receptores símil Toll y los receptores de los productos finales de la glicación avanzada, responsables del sistema inmune innato. Estas vías convergen en dos vías de señalización de los principales factores de transcripción¾a saber, la vía del factor nuclear kB (NF-kB), la cual es activada por el inhibidor de la NF-kB cinasa ß, y la vía de c-Jun N- terminal cinasa (JNK). Los datos experimentales obtenidos en ratones indican que la activación de JNK en el tejido adiposo puede traducirse en resistencia a la insulina en el hígado.

Datos actuales sugieren que en las personas delgadas, la resistencia a la insulina puede estar disociada en las primeras fases de la inflamación del tejido adiposo, disociación que parece deberse principalmente a la acumulación de lípidos celulares en el músculo esquelético y a la inhibición de la señalización de la cascada de la insulina. A su vez, la resistencia a la insulina en el músculo esquelético se asocia a la hiperinsulinemia en las venas periféricas y la vena porta, lo que promueve la resistencia a la insulina en el hígado y la esteatosis hepática, por lo menos, en parte, mediante la inducción de la lipogénesis hepática mediada por la proteína vinculante 1 reguladora de los esteroles y la inhibición de la oxidación de los ácidos grasos.

Inflamación, coagulación, y alteración del metabolismo de los lípidos

La esteatosis hepática resulta de una mayor captación hepática de ácidos grasos libres derivados principalmente de la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo (debido al aumento de la resistencia a la insulina), pero también de los quilomicrones la dieta y la lipogénesis hepática. La resistencia a la insulina favorece el desarrollo y la progresión de la EHGNA, y también representa un papel importante en el desarrollo del síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares.

En presencia de un aumento del flujo de ácidos grasos libres y de la inflamación crónica de bajo grado, nuevamente el hígado se comporta tanto como un objetivo como un contribuyente de los cambios inflamatorios sistémicos. La activación de la vía de NF-kB en el hígado de pacientes con EHNA provoca un aumento de la transcripción de varios genes proinflamatorios que amplifican la inflamación sistémica de bajo grado. La esteatosis hepática se asocia con un aumento de la producción de interleucina-6 y otras citocinas proinflamatorias por los hepatocitos y las células no parenquimatosas, incluidas las células de Kupffer y las células hepáticas estrelladas. La mayor expresión intrahepática de citocinas resulta de la activación local de la vía de NF-kB, mediada por el daño hepatocelular y los factores derivados de las grasas, y es probable que desempeñe un papel clave en la progresión de la EHFNA y las enfermedades cardiovasculares.

Una revisión detallada de algunos estudios ha demostrado que varios de los genes implicados en el metabolismo de los ácidos grasos, la lipólisis, el reclutamiento de los monocitos y los macrófagos, la coagulación y la inflamación están sobreexpresados en los pacientes con EHGNA. Por otra parte, en algunos estudios de control de casos, los niveles circulantes de varios marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, interleucina-6, proteína quimiotáctica de monolitos 1 y TNF-α), los factores procoagulantes (inhibidor del activador del plasminógeno 1 fibrinógeno [PAI-1], y factor VII) y los marcadores de estrés oxidativo (colesterol LDL oxidado, sustancias que reaccionan con el ácido tiobarbitúrico, nitrotirosina) están más elevados en los pacientes con EHNA; en los pacientes con esteatosis simple el grado de elevación es intermedio y menor en los sujetos control sin esteatosis; las diferencias son independientes de la obesidad y otros factores de confusión potenciales. En particular, algunos estudios también mostraron una estrecha relación entre la expresión intrahepática de ARN mensajero de la proteína C reactiva, la interleucina-6 o PAI-1 y la gravedad de los cambios histológicos en los pacientes con EHGNA. Los autores también informaron que los hombres con EHNA tenían mayor nivel de actividad de la proteína C reactiva plasmática de alta sensibilidad, el fibrinógeno y PAI-1 con niveles reducidos de adiponectina que los hombres con sobrepeso pero sin esteatosis y con niveles similares de adiposidad visceral, lo que sugiere que la EHNA puede contribuir a un perfil de mayor riesgo aterogénico, más allá de lo que influye la adiposidad visceral. Esta hipótesis fue avalada por la estrecha relación de estos marcadores plasmáticos inflamatorios y procoagulantes con la gravedad histológica de la EHNA, independientemente de la edad, la adiposidad visceral, y otras alteraciones metabólicas

El papel aterogénico de la necroinflamación hepática, característica de la EHNA, se basa en la observación de que el riesgo cardiovascular es mayor en los pacientes con EHNA que en las personas con steatosis simple y por haber observado que el riesgo de eventos cardiovasculares está estrechamente asociado con niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas - un marcador de necroinflamación hepática. Los autores también han comprobado que los pacientes con EHNA y los pacientes con hepatitis viral crónica tienen un notable engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida comparados con los sujetos control sanos, lo cual coincide con la hipótesis de que la inflamación del hígado representa un papel en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular.

Existen abundantes pruebas que indican que la EHGNA, sobre todo en su forma necroinflamatoria (EHNA), puede agravar la resistencia a la insulina tanto hepática como sistémica y promover el desarrollo de dislipidemia aterogénica, lo que favorece la progresión de la enfermedad cardiovascular. Por último, la EHGNA también puede contribuir al riesgo cardiovascular a través de la alteración del metabolismo lipoproteico, en especial especialmente durante la fase posprandial.

Son necesarias más investigaciones para definir cuáles son las principales fuentes de algunos mediadores proinflamatorias y procoagulantes (es decir, para determinar las contribuciones del tejido adiposo visceral y del hígado), como así para descubrir otros mecanismos específicos por los que la EHGNA y la EHNA pueden favorecer el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones

La EHGNA se ha convertido en unproblema creciente de salud pública en todo el mundo. Aumenta la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, lo que probablemente se encuentra entre las características clínicas más importantes asociadas a la EHGNA. Hasta el momento, la evidencia es cada vez mayor en cuanto a que las enfermedades caardiovasculares son la principal causa de muerte en los pacientes con EHGNA avanzada, la cual se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, en forma independiente del riesgo conferido por los factores de riesgo tradicionales y los componentes del síndrome metabólico. Aunque hace falta investigación adicional para establecer una conclusión definitiva, estas observaciones plantean la posibilidad de que la EHGNA - especialmente en su variante necroinflamatoria, la EHNA - no solo es un marcador de enfermedad cardiovascular sino también pede estar implicada en su patogénesis. Este proceso puede producirse a través de la liberación sistémica de mediadores proaterogénicos de la inflamación y la esteatosis hepática, por la contribución de la EHGNA a la resistencia a la insulina y la dislipidemia aterogénica, los que son factores de riesgo importantes de enfermedad cardiovascular.

Las estrategias de tratamiento para la EHGNA y la enfermedad cardiovascular son similares y están destinadas principalmente a reducir la resistencia a la insulina y a modificar factores de riesgo cardiometabólico asociados. La farmacoterapia para la EHGNA debería reservarse para los pacientes con EHNA que tienen mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Por la falta de datos de grandes ensayos aleatorizado y controlados, con seguimiento histológico y puntos finales cardiovasculares, es difícil hacer recomendaciones definitivas sobre el tratamiento de la EHNA. Las recomendaciones actuales están limitadas a la reducción de peso mediante la dieta y el ejercicio y al tratamiento de los componentes individuales del síndrome metabólico, aplicando tratamientos que pueden tener efectos hepáticos beneficiosos, incluyendo la cirugía bariátrica para la obesidad, los sensibilizadores a la insulina (metformina y tiazolidinedionas) en la diabetes tipo 2 y los fármacos dirigidos al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con el fin de controlar la hipertensión. La pioglitazona es probablemente la tiazolidindiona de elección, ya que la mayor parte de la evidencia que respalda un efecto beneficioso de esta clase de fármacos en la EHNA proviene de los estudios de la pioglitazona. A diferencia de la rosiglitazona, la pioglitazona no se ha asociado con un riesgo tanto de eventos cardiovasculares.

No hay pruebas convincentes de que los agentes hipolipemiantes, incluyendo las estatinas, sean beneficiosos para los pacientes con EHNA, pero pueden ser prescritos en forma segura para las indicaciones convencionales, como la diabetes y el riesgo cardiovascular elevado, ya que no hay pruebas de que los pacientes con EHGNA pre-existente tengan un mayor hepatotoxicidad idiosincrásica inducida por las estatinas convencionales o las estatinas que se asocian con una mayor frecuencia de esteatosis hepática o anormalidad de la alanina aminotransferasa sérica en las pruebas preliminares. También se atribuye un papel a los agentes antioxidantes, anticitocinas y hepatoprotectores, incluyendo los ácidos biliares; sin embargo, no hay suficientes datos para apoyar o refutar el uso de estos agentes como terapia estándar para los pacientes con EHGNA. No se sabe si en última instancia, la reducción de la EHGNA puede prevenir o retardar el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, el valor pronóstico de la EHGNA en la estratificación del riesgo sigue siendo discutible. Sin embargo, la estrecha asociación entre la EHGNA y el riesgo cardiovascular justifica prestar particular atención, en vista de su implicancia potencial en la pesquisa y la vigilancia de las estrategias en la práctica clínica. La evidencia acumulada hasta el momento argumenta en favor del monitoreo y la evaluación cuidadosos del riesgo de enfermedad cardiovascular en todos los pacientes con EHGNA. Estos pacientes, en especial aquellos con EHNA, son candidatos no solo para el tratamiento precoz de su enfermedad hepática sino también para el tratamiento precoz e intenso de los factores de riesgo cardiovascular asociados, porque muchos pacientes con formas más graves de la EHGNA tendrán eventos cardiovasculares mayores antes de que se desarrolle un grado avanzado de hepatopatía.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato PDF, haga clic aqui

Tratamiento de las fracturas Graves

2011-07-06T00:24:00.000-03:00

La problemática de los Fijadores Externos.
Prof. Alfredo Aybar M.

Para el tratamiento de ciertas enfermedades del aparato locomotor como casos de enanismos, acortamientos (Fig. 1) deformidades (Fig. 2) o casos de graves fracturas abiertas (Fig. 3), o de sus secuelas (Fig. 4) se utilizan dispositivos denominados “fijadores externos”.

Fig. 1. Caso de acortamiento del fémur en una joven de 20 años por lesión antigua del cartílago de crecimiento, se logró 15 centímetros de alargamiento.

Fig. 2. Niña de 10 años con deformidad de su pierna derecha consecuente a una infección a nivel del cartílago de crecimiento. Progresivamente en menos de tres meses (hemicallotasis) se logró la corrección.

Estos aparatos son el “gold estándar” para el tratamiento de graves fracturas abiertas. Hoy día además se aplican en una amplia variedad de otras patologías óseas. Representan una verdadera alternativa de tratamiento a los clásicos yesos y a la osteosíntesis (implantes internos). Su uso probablemente represente un 15% de toda la patología del aparato locomotor.

Fig. 3. Varón de 28 años que tuvo una grave fractura abierta por arma de fuego con amplia daño de tejidos blandos y severa infección al borde de la amputación. Se le retiraron los tejidos muertos e infectados haciéndole un acortamiento de 12 centímetros. Luego de mejorar los tejidos se inició su alargamiento para recuperar la longitud normal. Curó sin infección ni acortamientos.

La aplicación requiere de algún entrenamiento y generalmente son las nuevas generaciones de cirujanos traumatólogos -con alguna experiencia- quienes más los usan. No obstante, en el campo de los fijadores externos existe un gran problema: la cantidad de modelos desarrollados en el mundo, por lo menos 300, desde los más simples hasta los más sofisticados y costosos (cuatro, ocho, diez mil dólares cada uno). Por tanto se hace complicada la elección del tratamiento con estos aparatos, por un lado, siendo tantos los modelos, cuál sería el elegible, y por el otro, sus costos. Además cada modelo requiere de su propio instrumental y propios pasos de técnica operatoria, algo mas, no todos los “fijadores externos” tienen la misma versatilidad ni tampoco ofrecen el rendimiento esperado. Hay grandes diferencias. Unos son simples “dispositivos inmovilizadores” y otros tienen mecanismos para ayudar al cirujano en las maniobras de acomodación (reducción), de tracción o de compresión. Igualmente, se diferencian en su aspecto externo, unos son impresionantes y otros son de aspecto tolerable para el infortunado paciente.

Fig. 4. Secuela de fractura abierta consolidada en mala posición y en acortamiento. Obsérvese la corrección por simple osteotomía y su subsiguiente alargamiento.

¿A que se debe la aparición de tantos (más de 300) Fijadores Externos?

Consideramos fundamentalmente, a la falta de disponibilidad de estos aparatos en ambientes hospitalarios traumatológicos modestos, donde el médico intuye que son aparatos útiles, pero costosos y sofisticados. Esto hace que, al no disponerlos, se tenga la imaginación de crearlos, o, mas fácil, de copiarlos o hacerle modificaciones a los ya conocidos, pero que estén disponibles y sirvan para resolver el problema.

Consideramos también a la natural tendencia de la “creatividad mecanicista” que existe espontáneamente en el hombre, con la absoluta confianza de que su creación (su aparato), puede ser de última generación, que supera a lo actual, y por supuesto, con expectativas de ganancias económicas.

Igualmente consideramos, por otro lado, que estando bajo la influencia de que, la medicina actual necesita mejorar sus costos para llegar a las grandes mayorías, se busque crear aparatos sencillos, de simple aplicación y sobre todo mas económicos pero mejorados con relación a los ya existentes.

También estimamos que influyen los aspectos de la industria y comercialización de las grandes Compañías, puesto que, como Empresas de Desarrollo e Investigación, se supone que debe existir una “devolución de la inversión” con respetable ganancia económica a la Empresa, sin embargo, con el tiempo esta expectativa se ve frustrada por que aparecen “nuevos fijadores” que han sido copiados o modificados de sus productos y los venden mas baratos, obviamente por no haber tenido costos de “investigación y desarrollo”. En el mundo de la industria y los negocios existe como norma, hacer siempre nuevos modelos o cambiar los anteriores para mantenerse en el mercado, por ejemplo, nuevos y sofisticados “conectores” entre los clavos y la estructura externa así como también la estructura externa diferente. Además, las grandes empresas de prestigio, para mantener sus productos en el mercado tienen que generar mayores costos en propaganda y publicidad, fenómeno que hace que las compañías influyan en el cirujano para que elija o aplique no lo mejor, sino, lo que genere otras expectativas (“becas” o francas ganancias económicas). Aquí el objetivo pareciera no esta en curar bien, sino en ganar más.

Consideramos también que se debe a lo muy fácil de fabricar los clavos en todas sus variedades por un simple artesano de mecánica general, sin embargo, no siempre excelentes ni económicos como los que se hacen “tecnológicamente”

Igualmente, la facilidad de colocar (introducir percutaneamente) los clavos por los cirujanos con cualquiera de los aparatos (lo que no sucede tanto con los implantes internos de osteosíntesis) son aspectos que si bien no son lo fundamental para la curación de la lesión, en cambio sí resulta ser mas sencillo de hacer. (Fig.5)

Fig. 5. Niño de 12 años que fue operado con implantes de osteosíntesis interna, mas aparato de yeso pvp. Obsérvese la inadecuada reducción. Fue re-operado a foco cerrado (sin cirugía abierta) con fijador externo. Inició la marcha desde los 15 días post operatorio

¿Por que han desaparecido o no han persistido en el tiempo tantos otros fijadores externos habiendo sido igualmente eficientes?

Aunque actualmente existen “conectores” desarrollados hace mas de 70 años (Roger-Anderson), y otros mas recientes (Stuhler-Heise) verdaderamente útiles, sin embargo estimamos que muchos sistemas de aparatos fijadores externos tienen tanta variedad de modelos para cada región y para cada caso, que lo hacen por un lado complicado y por otro antieconómico para el hospital, particularmente si el aparato (uno por cada caso) tiene que llevarse puesto hasta el final de la curación.

Muchos aparatos no cumplen los principios mas elementales del proceso curativo de las fracturas (no permiten ayudar en hacer buenas maniobras de reducciones ni tampoco hacen “buena inmovilización”) por tanto, de alguna forma los médicos se dan cuenta y no los aplican.

Creemos también porque muchos aparatos son demasiado impresionantes, “aparatosos”, que resultan poco atractivos para ser aceptado por el paciente y también por el médico, cuando observa que lo mismo puede resolverse y asegurar la curación, de manera menos impresionante.

Igualmente estimamos que existe la natural tendencia a suponer, entre médicos y pacientes, que lo “nuevo” siempre supera a lo “antiguo”. Lo cual no siempre es verdad, más aun en cirugía, donde la realidad está en el factor hombre, el cirujano, su destreza innata, verdadero artista creativo, diestro, con sexto sentido en las técnicas quirúrgicas, es irreemplazable. Sólo necesita tener los medios (instrumentos, equipos). Finalmente, creemos que muchos aparatos son complejos en su aplicación quirúrgica lo cual conlleva a que el cirujano busque alternativas más simples pero seguras. Por otro lado en el campo de la industria y de las grandes compañías comercializadoras, si el producto no les genera interesantes ganancias, por muy bueno que sea, no se fabrican. Factor contradictorio socialmente hablando, pues, todos (gobiernos, sociedades, médicos, organizaciones de salud, OMS, OPS) decimos -al parecer irónicamente- que se deben abaratar los costos en los tratamientos de la salud.

¿Porque más, existen tantos fijadores externos?

Probablemente por que en el varón hay la tendencia innata a jugar al “mecano”, (se ve poco en las damas). El reto de armar un rompecabezas y luego fijarlo o mantenerlo, es agradable, entretenido. Cada cual piensa que lo puede hacer a su manera, y tal vez, mas sencillo aun y mas económico. Lo cierto es que, si quien lo hace (ingeniero mecánico) no tiene el conocimiento biológico o biomecánico del fenómeno de la consolidación (conocimiento biológico), su éxito es fugaz, sólo él puede hacerlo y únicamente en determinados casos. Por tanto, no basta hacer diseños simples, complicados o sofisticados, sino que deben estar de acuerdo con los Principios más elementales de todo el proceso curativo de la fractura incluyendo sus tejidos blandos.

En la manufacturación de estos aparatos lamentablemente no pasan por filtro de la experimentación como sucede con las drogas, lo único que se hace son pruebas de rendimiento frente a maquinas y en animales (no bípedos) donde la configuración del trazo fracturario por experimentar es “simple”, lo cual es completamente diferente en la propia patología humana donde además de una configuración poli fragmentaria se toma en cuenta el estado de los tejidos blandos que rodean al hueso.

En los resultados de un tratamiento médico, particularmente quirúrgico, no pueden ser comparados con los resultados de administrar medicamentos o drogas que ingieren los pacientes, que supuestamente “curan”. El Laboratorio “gana” por la cantidad de drogas que vende, quien fuera que lo recete. En el tratamiento quirúrgico existen manos realizando actos en el límite del arte, de la práctica o curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, manos que necesitan de equipos, instrumentos versátiles, eficientes. Son condiciones innatas del factor hombre-cirujano. Esta es una gran diferencia de resultados en las ciencias médicas. En todo caso, el cirujano “obtiene su ganancia” por lo que “sabe hacer” disponiendo de los instrumentos y equipos mas idóneos.

Dr. Alfredo Aybar M.
Profesor Principal, Presidente de la Residencia en O. y T.
Universidad Nacional San Marcos, Lima, Perú

La radiografía de pelvis no debe hacerse de forma sistemática en el estudio de traumatismos cerrados

2011-06-09T15:41:00.002-03:00

La fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si existen los determinados hallazgos clínicos. Dres. Andrés de Llano JM, Ochoa Sangrador

Resumen Estructurado

Objetivo: determinar si un conjunto definido de variables clínicas podría predecir un bajo riesgo de fractura de pelvis e incorporar estos factores a una guía de práctica clínica.

Diseño: estudio retrospectivo de registros de pacientes con radiografía de pelvis indicada por traumatismo.
Emplazamiento: hospital traumatológico urbano de nivel 1.

Población de estudio: pacientes de 25 años o menos a quienes se realizó una radiografía de pelvis por un traumatismo entre enero de 2002 y junio de 2006. Un total de 579 pacientes fueron sometidos a 580 evaluaciones traumatológicas. El 9% tenía una edad de uno a ocho años, el 24% de nueve a 17 y el 67% de 18 a 25 años.

Medición del resultado: se analizaron las siguientes variables: sexo, mecanismo de las lesiones, escala de coma de Glasgow, escala Pediatric Trauma Score, altura de la caída, lesiones en las extremidades inferiores, sangre en el examen rectal, sangre en el meato uretral y necesidad clínica de una TC. Estas variables se compararon con los resultados de fractura de pelvis con intervención quirúrgica y sin ella.

Resultados principales: se identificaron 22 fracturas de pelvis, lo que supone un riesgo de fracturas del 4%. La ausencia de lesiones en las extremidades inferiores tenía un valor predictivo negativo (VPN) del 98,3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 96,9 a 99,2), la exploración física de la pelvis normal un VPN del 99% (IC 95%: 98,2 a 99,6) y la no necesidad de hacer TC abdominopélvica un VPN del 99,5% (IC 95%: 98,6 a 99,9). El VPN de la ausencia de esas tres variables era del 100% (IC 95%: 98,8 a 100). En la tabla 1 se detallan todos los estimadores de validez de dichas variables.

Tabla 1: Estimadores de validez de las variables clínicas con capacidad predictiva

	Lesión EEII	Examen pélvico anormal	Necesidad clínica de TC	Al menos un criterio
Sensibilidad	0,727(0,523 a 0,868)	0,773 (0,579 a 0,896)	0,909 (0,727 a 0,975)	1,00 (0,854 a 1,0)
Especificidad	0,607 (0,599 a 0,612)	0,932 (0,924 a 0,937)	0,769 (0,726 a 0,771)	0,471 (0,466 a 0,471)
VPP	0,068 (0,049 a 0,081)	0,309 (0,232 a 0,359)	0,134 (0,107 a 0,114)	0,069 (0,059 a 0,069)
VPN	0,983 (0,969 a 0,992)	0,99 (0,982 a 0,996)	0,995 (0,986 a 0,999)	1,00 (0,988 a 1,00)
Odds ratio	4,116 (1,634 a 10,350)	46,526 (16,806 a 128,109)	33,256 (8,499 a 129,607)	Infinito (5,088 a infinito)
CPP	1,85 (1,303 a 2,238)	11,347 (7,650 a 14,177)	3,932 (3,049 a 4,263)	1,892 (1,598 a 1,892)
CPN	0,449 (0,216 a 0,797)	0,244 (0,111 a 0,445	0,118 (0,033 a 0,359)	0 (0 a 0,314)
Valores con sus intervalos de confianza del 95%. CPP: cociente de probabilidades positivo; CPN: cociente de probabilidades negativo; EEII: extremidades inferiores; TC: tomografía computarizada; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Conclusión: la fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si existen los siguientes hallazgos clínicos: 1) ausencia de lesiones en las extremidades inferiores, 2) ausencia de un examen físico anormal de la pelvis, y 3) no necesidad de TC abdominopélvica. Por este motivo, la radiografía de pelvis se puede eliminar en la evaluación de estos pacientes, lo que podría disminuir el gasto de tiempo, la exposición a la radiación y el coste.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la toma de decisiones en Pediatría se sustenta con frecuencia en protocolos o pautas diseñados para población adulta que han sido trasladados a la infancia sin una valoración explícita de su validez o eficacia. Una vez que ciertos procedimientos se han incorporado a nuestra práctica clínica, resulta difícil su abandono, a pesar de que no exista evidencia que los sustente o, incluso, tengamos dudas fundadas de su utilidad. La radiografía de pelvis forma parte de la batería de pruebas de imagen que habitualmente se realizan en la valoración de traumatismos cerrados en muchas Unidades de Urgencias Pediátricas. Sin embargo, el riesgo de fractura de pelvis en la infancia es menor que en la edad adulta ¹, por lo que se ha sugerido que el uso sistemático de la misma no está justificado ². Por ello resulta pertinente evaluar la utilidad de esta exploración en la infancia.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño de un modelo predictivo con una adecuada definición de las variables predictivas y del diagnóstico a establecer, aunque ambos no se valoraron de forma independiente. El criterio de selección de la muestra ha sido la realización de radiografía de pelvis, por lo que podría excluir pacientes con bajo riesgo de fractura (probable sobreestimación de la probabilidad preprueba). El escaso número de fracturas encontrado (22 casos) obliga a ser cautos en la generalización de los estimadores de validez encontrados. Finalmente, debemos tener en cuenta que el modelo predictivo que sugiere este estudio no ha sido validado en muestras independientes de pacientes, lo que cuestiona su incorporación a la práctica clínica ³.

Importancia clínica: en pacientes con traumatismo cerrado la ausencia de lesiones en las extremidades inferiores, una exploración física de la pelvis normal y la no necesidad de hacer TC abdominopélvica reducen el riesgo de fractura de pelvis de un 4 a un 0% (VPN: 100%). La utilización de estos criterios de bajo riesgo permitiría prescindir de casi la mitad de las radiografías (45% según los autores). Kevill et al.² han señalado que la radiografía de pelvis debe realizarse de forma selectiva en presencia de signos o síntomas localizados en la pelvis, aunque para Junkins et al.⁴ los signos relacionados con la pelvis no tienen suficiente capacidad predictiva. La utilización selectiva de la radiografía de pelvis supondría un importante ahorro económico y en exposición radiológica; por otra parte, el riesgo de prescindir o demorar esta exploración parece bajo si tenemos en cuenta que solo un 0,7% de los pacientes tuvo una fractura que precisara intervención quirúrgica.

Aplicabilidad en la práctica clínica: las variables predictivas de bajo riesgo de fractura de pelvis encontradas en este estudio parecen aplicables a nuestra población pediátrica, a pesar de las limitaciones anteriormente mencionadas. Es previsible que en nuestros pacientes el riesgo de fractura sea igual o menor al observado en este estudio (población mayoritariamente > 18 años). Asimismo, podemos asumir que, en ausencia de las variables predictivas anteriormente mencionadas, es relativamente seguro prescindir o demorar la realización de una radiografía de pelvis. No obstante, no contamos con información suficiente como para sustituir una estrategia de realización sistemática de la radiografía de pelvis por una selectiva que tenga en cuenta solo las variables de riesgo encontradas, por lo que la indicación de la prueba debe ser individualizada.

AVC | Artículo valorado críticamente: Wong AT, Brady KB, Caldwell AM, Graber NM, Rubin DH, Listman DA. Low-risk criteria for pelvic radiography in pediatric blunt trauma patients. Pediatr Emerg Care. 2011;2:92-6. D.O.I.: 10.1097/PEC.0b013e3182094355.

Bibliografía
1.Rees MJ, Aickin R, Kolbe A, Teele RL. The screening pelvic radiograph in pediatric trauma. Pediatr Radiol. 2001;31:497-500.
2.Kevill K, Wong AM, Goldman HS, Gershel JC. Is a complete trauma series indicated for all pediatric trauma victims? Pediatr Emerg Care. 2002;18:75-7.
3.Ochoa Sangrador C. Valoración crítica de estudios sobre reglas de predicción clínica. Evid Pediatr. 2009;5:52.
4.Junkins EP, Furnival RA, Bolte RG. The clinical presentation of pediatric pelvic fractures. Pediatr Emerg Care. 2001;17:15-8.

La fecundacion

2011-05-19T13:30:00.002-03:00

Estudian los beneficios de la actividad física sobre los factores de riesgo cardiovascular

2011-05-18T00:55:00.003-03:00

En esta revisión, los autores resumen la información proveniente de algunos de los estudios más importantes que evaluaron la asociación entre el estado físico, el ejercicio y la salud
Dres. Kokkinos P, Myers J
Circulation 122(16):1637-1648, Oct 2010

Introducción
Diversos ensayos clínicos de gran magnitud y a largo plazo han demostrado que existe una relación independiente e inversamente proporcional entre la actividad física, la salud y la mortalidad cardiovascular y global. Esto se observó tanto en sujetos aparentemente sanos como en individuos con enfermedad cardiovascular (ECV).

En esta revisión, los autores resumen la información proveniente de algunos de los estudios más importantes que evaluaron la asociación entre el estado físico, el ejercicio y la salud. Además, se discuten los beneficios de la actividad física sobre los factores de riesgo cardiovascular. Por último, se describen las posibles aplicaciones clínicas de estos nuevos datos y algunas recomendaciones.

Relación entre el trabajo y la actividad física
Se ha comprobado que el nivel de riesgo asociado con la inactividad física es comparable, y en algunos casos mayor, que el que implican los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Se sabe que existe una relación inversa entre el aumento de la actividad física y la mortalidad. Por otra parte, algunos estudios sugieren que la protección que brinda el ejercicio es mayor para las mujeres que para los hombres.

Un buen ejemplo es un ensayo en el que se reclutaron mujeres sedentarias a quienes se les planteó la realización de actividad física. A los 6 años, las tasas de mortalidad en las participantes que hacían ejercicio habían disminuido en un 32% para las causas cardiovasculares, y en un 38% para todas las causas, en comparación con aquellas que habían permanecido sedentarias.

Evaluación del estado físico
En una investigación de gran envergadura se comprobó que la mayor reducción en la mortalidad se daba entre los individuos con peor estado físico y en los de la categoría siguiente, y que el riesgo de mortalidad seguía disminuyendo a medida que mejoraba el estado físico, hasta llegar a una asíntota entre los 9 y 10 equivalentes metabólicos (MET). Esto quiere decir que a partir de allí la curva se mantenía relativamente estable, y que los incrementos de la intensidad de la actividad física no reflejaban mayores descensos del riesgo cardiovascular.

Un mal estado físico implica un riesgo de mortalidad comparable con el producido por el tabaquismo o los niveles altos de colesterol. En un estudio se observó que los hombres fuera de forma que mejoraban su estado físico lograron reducir su riesgo de mortalidad en un 44% a lo largo del tiempo. Los resultados son similares en mujeres. Esto determina que la relación entre el estado físico y la mortalidad es independiente de otros factores de riesgo.

Asociación del riesgo de muerte con el tipo de ejercicio, la duración, la intensidad y el volumen
Los expertos afirman que la mortalidad se puede reducir entre un 20% y un 40% en las personas de mediana edad si se realiza ejercicio físico con una intensidad moderada, que oscile entre 3 y 6 MET, con un gasto de energía mínimo de 1 000 kcal/semana. Esto es equivalente a caminar aproximadamente 30 minutos/día. Los beneficios parecen ser mayores para los niveles más bajos de actividad física, y llegan a una meseta para los individuos más activos (que gastan más de 3 500 kcal/semana).

La intensidad y la duración del ejercicio son dos factores inversamente e independientemente relacionados con el riesgo de sufrir una ECV. Para los hombres, el efecto es mayor en relación con la intensidad del ejercicio, mientras que para las mujeres es más influyente la duración de la actividad física.

Hipertensión
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo para la ECV, y el más común entre los sujetos que la padecen.

Las modificaciones del estilo de vida, que incluyen la pérdida de peso y el aumento de la actividad física, contribuyen de forma importante al control de la presión arterial (PA). Se comprobó que las personas hipertensas pueden disminuir sus valores de PA mediante el ejercicio físico aeróbico. Por lo tanto, el incremento del ejercicio se recomienda encarecidamente como parte del tratamiento conductual de la HTA, ya sea acompañado de farmacoterapia o sin ella.

La hipótesis de que la respuesta de la PA a la actividad física regular difiere de acuerdo a la intensidad del entrenamiento es controvertida, aunque algunos autores postulan que el ejercicio de baja intensidad podría ser más eficaz para descender la PA que el ejercicio muy intenso.

Respuesta de la PA al ejercicio agudo
Hay datos que indican que la respuesta de la PA sistólica ante un ejercicio físico de 5 MET se asocia con un aumento del riesgo de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI).

Es cierto que la exposición diaria a niveles relativamente altos de PA predispone a un incremento de la masa del VI, incluso en individuos prehipertensos. Sin embargo, la respuesta hipertensiva es regulada por el estado físico, y es menor en los sujetos con un estado físico moderado o bueno que en aquellos que están fuera de forma. Lo mismo sucede con la masa del VI. Por lo tanto, este riesgo debe relacionarse con el estado físico individual.

Ejercicios de resistencia e HTA
Si bien el entrenamiento de resistencia solía ser desaconsejado por los médicos, actualmente se recomienda inclusive para los ancianos, ya que reduce el riesgo de caídas al fortalecer los músculos y atenuar la pérdida de densidad mineral ósea.

Recientemente se descubrió que la reducción de la PA sistólica producida por el ejercicio de resistencia ronda los 3 mm Hg, considerablemente menos de lo que se creía. No obstante, el ejercicio intenso se sigue recomendando como parte de un plan de actividad física combinado.

HTA, estado físico y mortalidad
El aumento de la capacidad de ejercicio se relaciona con la disminución de la mortalidad en sujetos hipertensos, con una reducción estimada del 13% por cada 1 MET de aumento en dicha capacidad.

De manera análoga, en las personas prehipertensas se observó que, en comparación con los individuos en peor estado físico, los sujetos de la categoría siguiente presentan una reducción del riesgo de muerte del 40%, los que se encuentran en estado físico moderado, una reducción del 58%, mientras que en los que están en mejor forma el riesgo es 73% inferior.

Por otra parte, se cree que el impacto de la capacidad de actividad física sobre la mortalidad estaría fuertemente relacionado con la edad.

Diabetes mellitus
La incidencia de diabetes mellitus (DBT) está inversamente relacionada con el tiempo invertido en la realización de ejercicio. Tanto la actividad física aeróbica como la anaeróbica mejoran la captación celular de glucosa y la sensibilidad a la insulina, ya que el ejercicio es un estímulo independiente para la entrada de glucosa a las fibras musculares por medio del transportador GLUT-4.

En un estudio de intervención se demostró que la aparición de DBT fue un 58% menor en un grupo de participantes a los que se les indicó la realización de 150 min/semana de ejercicio que en el grupo que no realizó actividad física. También se sugiere que la mortalidad global de los diabéticos fuera de forma o sedentarios es más de 2 veces superior a la de los pacientes en buen estado físico, más allá de su peso.

Lípidos
Los datos afirman que el ejercicio aeróbico mejora el perfil lipídico tanto en sujetos dislipidémicos como en normolipémicos. Los mayores resultados se observaron para los valores de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), y en menor grado para los triglicéridos, el colesterol total y el asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

La magnitud del aumento de los valores de HDLc se relaciona más con el volumen de ejercicio que con la intensidad de éste. El volumen necesario para alcanzar modificaciones significativas de los niveles de HDLc se calcula entre 1 000 y 1 500 kcal/semana.

Obesidad
Se considera que tanto la obesidad como el sobrepeso son factores de riesgo para numerosas alteraciones, por ejemplo DBT, HTA, ECV y mortalidad prematura. Es tan importante para los médicos evaluar el estado físico del paciente como la PA, el tabaquismo y los análisis séricos.

La inactividad física es un factor causal de obesidad importante. En un estudio realizado sobre mujeres se observó que, más allá del peso corporal, el riesgo de mortalidad cardiovascular y global era significativamente mayor en las mujeres con un nivel de actividad física menor de 1 hora semanal. En otro ensayo que se realizó a continuación del anterior, se vio que el ejercicio físico moderado reducía pero no eliminaba los efectos de la obesidad sobre el riesgo coronario, y que el hecho de ser delgada no contrarrestaba el incremento del riesgo asociado con la falta de actividad.

Los autores quieren destacar un tema de reciente instauración pública, denominado “la paradoja de la obesidad”. Existen datos que afirman que en ciertos grupos de personas existe una asociación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad. Esta teoría sugiere que los sujetos obesos tendrían un menor riesgo de mortalidad que los delgados, o mayores chances de sobrellevar una enfermedad de forma exitosa.

La explicación que sugieren los expertos es que las personas con menor IMC podrían sufrir o haber sufrido algún tipo de enfermedad crónica, que haya resultado en la pérdida de peso y de la capacidad de actividad física. En este caso, la relación inversa planteada podría estar sustentada en factores de confusión o en alguna otra razón desconocida, y debe ser manejada con cautela.

Actividad física e inflamación
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio. El marcador sérico de inflamación más profundamente estudiado es la proteína C-reactiva (PCR). Los científicos destacan que, si bien el ejercicio agudo induce una respuesta inflamatoria transitoria, la actividad física regular y sostenida es capaz de reducir la inflamación, por mecanismos no del todo dilucidados.

Numerosos estudios clínicos aseguran que los niveles de PCR son inferiores en individuos con peso normal, con alto nivel de actividad física, o con ambas características, que en los sujetos obesos o con sobrepeso. La relación inversa de la PCR con el estado físico se comprueba al observarse una reducción del 80% en los niveles plasmáticos de este marcador al comparar sujetos en el mejor nivel de estado físico con individuos en el peor estado.

El efecto de la actividad física es mayor en pacientes con síndrome metabólico, lo que sugiere que los beneficios del ejercicio serían mayores en personas con resistencia a la insulina.

Trombosis
La trombosis es un trastorno que participa en la patogénesis del infarto agudo de miocardio, la angina inestable y la muerte súbita.

Durante el ejercicio, se producen numerosos cambios hemostáticos que repercuten sobre las plaquetas, los factores de coagulación y la fibrinólisis. Puesto que se supone que la actividad física aguda aumenta la agregación plaquetaria, se ha planteado la posibilidad de que el ejercicio desencadene eventos trombóticos. Sin embargo, dichos eventos son poco frecuentes durante el ejercicio, y su rol preciso no está del todo claro.

Lo que sí se sabe es que los patrones de actividad física de alta intensidad y el ejercicio regular tienen un efecto inhibitorio sobre los factores trombogénicos y mejoran el potencial fibrinolítico de la sangre. Estas modificaciones se han demostrado tanto en sujetos sanos como en enfermos cardiovasculares.

Indicaciones sobre el ejercicio para mejorar la salud
La actividad física debe adaptarse a las necesidades y capacidades de cada persona, pero se han descrito recomendaciones generales para los adultos a partir de la mediana edad, que se supone son capaces de reducir el riesgo de ECV.

El ejercicio debe ser principalmente aeróbico, complementado por actividades de fortalecimiento muscular. La intensidad debe ser moderada, y puede elevarse a vigorosa en sujetos más jóvenes o en aquellos que puedan soportarla. La duración de la actividad física debe ser de al menos 30 minutos continuos o acumulados la mayoría de los días de la semana y, de ser posible, todos los días. Además, se debe alentar la realización de ejercicios con pesas livianas que trabajen los principales grupos musculares, diseñados para mantener o aumentar la fuerza y la resistencia musculares. Por otra parte, se recomienda un aumento progresivo del volumen de ejercicio para incrementar los beneficios.

Entrenamiento a intervalos de alta intensidad
En varios trabajos se ha notado que el entrenamiento a intervalos de alta intensidad es más beneficioso que los programas tradicionales de ejercicio continuo con respecto a diversos parámetros metabólicos, musculares y cardiovasculares. Dicho entrenamiento consiste en múltiples períodos cortos de actividad intensa (de 3 a 4 minutos de duración), intercalados con períodos similares de actividad de baja intensidad.

En comparación con el ejercicio continuo, se cree que el entrenamiento a intervalos proporciona beneficios en cuanto a la oxidación de las grasas, la capacidad aeróbica y la función mitocondrial, e induce el remodelado inverso del VI y la mejoría de la función cardíaca (que incluye el aumento de la fracción de eyección y la disminución de los volúmenes de fin de sístole y fin de diástole). No obstante, esta información requiere mayor estudio.

Recomendaciones a futuro
Debido al estilo de vida sedentario que se está imponiendo mundialmente, la falta de actividad física ha producido un enorme impacto en la salud. El ejercicio es bueno para la prevención y el tratamiento no sólo de las ECV, sino también de muchas otras. Sin embargo, la mayor parte de la población del mundo occidental no llega a cubrir el ejercicio mínimo recomendado.

Por ello, los autores creen que la actividad física debería considerarse como una pieza importante dentro del cuidado de la salud. Aconsejan que el personal médico dedique tiempo a la charla con sus pacientes para motivarlos a la realización de ejercicio. Dentro de este contexto, deben recordar que los datos recientes sobre el entrenamiento a intervalos de alta intensidad son prometedores, pero deben ser estudiados en mayor profundidad.

La importancia del lavado de manos

2011-05-04T13:31:00.002-03:00

Los microorganismos multirresistentes acechan a médicos y pacientes. Un acto tan simple como la correcta higiene de manos puede evitar miles de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.
Dres. Dr. Guillermo Lossa, Dra. Marcela Lossa

En cualquier momento dado, más de 1,4 millones de personas en todo el mundo están sufriendo una infección contraída en el hospital.

Cada uno de nosotros puede influir en pequeña medida para lograr una mejora considerable.

“Es preciso el esfuerzo de todos”

¿Qué son las Infecciones Hospitalarias (IH) ?

Las Infecciones Hospitalarias (infecciones nosocomiales o infecciones intrahospitalarias) constituyen una afección endemo-epidémica de los establecimientos de salud, controlable pero difícilmente erradicable.

Las IH existen desde que existen los hospitales y se producen en todos los centros de salud del mundo, independientemente de la complejidad, desarrollo y nivel socio-económico cultural.

Las IH pueden afectar a las personas que concurren a los establecimientos de salud, siendo distintas del motivo por el cual asisten inicialmente.

Los principales afectados por las IH son los pacientes (a través de las técnicas de diagnóstico y tratamiento) y el personal de salud (accidentes laborales) .

Las IH existen en todos los centros de salud del mundo, afectando desde un 3% hasta un 17 % de las personas que requieren internación.

Las IH provocan una extensión en la duración de la internación de los pacientes, ocasionando gastos extras por infectado para el hospital.

Las IH causan una morbilidad que oscila entre el 5 y 15% de los pacientes hospitalizados, con un peso de la mortalidad hospitalaria cercana al 1% como causa directa, un 4 a 5% como contribuyente.

En Estados Unidos ocurren aprox. 2.000.000 de infecciones hospitalarias anuales. Involucran del 5 a 10% de los pacientes hospitalizados, provocan 90.000 muertes y de 4,5 a 7 billones de dólares de costo.

Las Infecciones Hospitalarias son, en definitiva, un problema sumamente preocupante para los hospitales. Significan un alto costo social y económico y una disminución de posibilidades de uso de camas para otras patologías.

Es fundamental la vigilancia, prevención y control estandarizada y sistematizada de las IH para mejorar la calidad de la atención médica y disminuir la morbimortalidad por IH.

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar

Lo invitamos a completar la siguiente encuesta sobre Lavado de Manos

Haga click sobre la imagen

Introducción

Las Carbapenemasas son enzimas de la familia de las Betalactamasas que, al ser producidas por las bacterias, confieren resistencia clínicamente significativa a antibióticos carbapenémicos (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem).

Estas enzimas se dividen en diferentes clases, pero existen 2 tipos principales, las Metalobetalactamasas (Clase B de Ambler) que predominan en Bacilos Gram negativos no fermentadores como Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., etc; y las Serinocarbapenemasas (Clase A de Ambler) que predominan en Enterobacterias.

Las Serinocarbapenemasas son comparables a las Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), pero se diferencian de estas últimas en que su espectro se extiende a los carbapenemes, afectando a la totalidad de los antibióticos de la familia de los Betalactámicos.

Dentro de este grupo de enzimas la que más ha llamado la atención en los últimos tiempos es la denominada KPC producida fundamentalmente por Klebsiella pneumoniae, aunque también puede hallarse en otras Enterobacterias.
Desde el año 2001 se han detectado en forma creciente en bacterias del género Klebsiella y posteriormente se han descrito en Escherichia coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, P putida, Acinetobacter spp., entre otras.

La detección de bacterias productoras de KPC tiene gran importancia, tanto en la elección del esquema de tratamiento antibiótico adecuado, como en la implementación de medidas de control de infecciones ya que poseen gran capacidad de diseminación debido a que son codificadas por plásmidos (elementos móviles y transmisibles entre bacterias del mismo o distinto género).

En Argentina los primeros hallazgos confirmados fueron en el año 2006 en la Ciudad Autónoma de Bs. As y se encuentra en franco aumento desde entonces, habiendo hecho eclosión como causante de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en el año 2010, en diferentes establecimientos de la ciudad y del país.

Esto seguirá en aumento si no se toman urgentes medidas para su prevención y control por lo que se sugieren las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones a los profesionales de la salud:

El CDC y el “Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) recomienda una serie de estrategias para el control de las Enterobacterias resistentes a los carbapenemes o productoras de carbapenemasas en pacientes internados en centros de salud para agudos. Deberán implementarse las precauciones de contacto y las guías del CLSI para la detección de la producción de carbapenemasas.

En áreas donde las Enterobacterias Resistentes a los Carbapenemes (CRE) no son endémicas, se recomienda:

• La revisión microbiológica de los registros de los últimos 6-12 meses para determinar si hubo aislamiento de CRE.

• Si hubo aislamiento, realizar estudios de prevalencia de cultivos de vigilancia en áreas de alto riesgo (UCI).

• Realizar cultivos de vigilancia de pacientes con relación epidemiológica con personas portadoras de CRE.

En áreas endémicas para CRE deben intensificarse las estrategias para evitar una mayor diseminación y brotes secundarios.

Los pacientes colonizados con CRE no identificado, sirven como reservorio para la ocurrencia de epidemias asociadas al cuidado de la salud.

A las recomendaciones del CDC se sugiere agregar que:

Frente a un brote, el hospital debe estar capacitado para controlarlo intensificando las prácticas de intervención sobre la infección, realizando cohortes de los pacientes, cultivos de vigilancia semanales (hisopado rectal) hasta que no se identifiquen nuevos casos.

Los pacientes que por alguna razón son dados de alta o derivados a otras instituciones estando colonizados o sospechándose su colonización deben llevar consigo un resumen de historia clínica en que se ponga de manifiesto la necesidad de efectuar controles y aislamiento hasta tanto se constate su situación y se pueda actuar en consecuencia. Esta es una práctica sumamente importante para disminuir el riesgo de diseminación en diferentes instituciones del país.

La clave de una vigilancia activa es identificar a los portadores no detectados de Enterobacterias Resistentes a Carbapenem (CRE).

Asimismo se considera menester evaluar la posibilidad de identificar portadores entre el personal de salud que asiste a pacientes en instituciones con brotes a fin de evitar la diseminación del mismo por intermedio de dicho personal. Sobre todo en nuestro país donde los profesionales de la salud tienen varios trabajos y deambulan por distintas instituciones.

Se considera imperioso trabajar en pro de la prevención y control desde los comités de infecciones, de todas las instituciones e intercambiar experiencias entre los mismos así como mantener una comunicación fluida entre los profesionales de las distintas instituciones para minimizar el riesgo de diseminación.

Al respecto es fundamental insistir en la recomendación sobre lavado de manos, uso correcto de ropa y uniformes, aislamiento de contacto, así como cumplir con las buenas prácticas de diagnostico y tratamiento; considerándose fundamental la tolerancia 0 al incumplimiento de las mismas.

Respecto a los laboratorios de microbiología se sugiere seguir las guías del CLSI y las Recomendaciones del Programa Nacional de Control de Calidad en Bacteriología (INEI – ANLIS)

Recordatorio

Aislamiento de contacto

Se utiliza fundamentalmente para prevención de enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo. (Gangrena gaseosa, herpes simple diseminado, heridas abiertas, quemaduras de menos del 25%, piodermas, etc.).

• Es aconsejable la habitación individual (lavabo propio)
• Señalización del aislamiento.
• Si los pacientes están contaminados por el mismo microorganismo, pueden compartir habitación.
• Restricción de visitas.
• Lavado de manos y respetar los 5 momentos en higiene de mano con solución alcohólica.
• Según el tipo de lesión que presente el paciente, las personas que entren en contacto con él vestirán : bata, mascarilla y guantes. Todo este material estará situado dentro de la habitación.
• Nunca tocar con las manos heridas o lesiones.
• Retirarse toda la ropa antes de salir de la habitación y depositarla en los contenedores.
• Excepción: los pacientes que posean grandes quemaduras o heridas infectadas por Staphylococcus aureus o estreptococos grupo A, que no estén tapadas, deberán estar en aislamiento estricto.

Traumatismo de cráneo y déficit de atención e hiperactividad

2011-04-14T22:19:00.001-03:00

Podría existir una relación causal con el traumatismo de cráneo ocurrido en la edad temprana.
Dres. Heather T Keenan, Gillian C Hall, Stephen W Marshall

Introducción:
Existe una asociación conocida entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con el traumatismo encéfalo-craneal (TEC), sin embargo, no ha sido establecida la dirección de esta asociación. Algunos estudios sugieren que el TEC es más frecuente en niños con TDAH, y al mismo tiempo otros sugieren que el TEC moderado a severo en edad escolar estaría relacionado con el desarrollo posterior de TDAH (TDAH secundario). Además, en niños con TDAH diagnosticado que sufrieron un TEC pueden presentar un empeoramiento de los síntomas. El TEC moderado se ha asociado con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad psiquiátrica, especialmente hiperactividad.

Los autores plantean la hipótesis que los niños que fueron asistidos por TEC antes de los dos años de edad tendrían mayor posibilidad de ser diagnosticados como TDAH posteriormente en comparación con aquellos que no sufrieron TEC antes de esa edad. Para responder a esta pregunta se seleccionaron dos grupos comparativos: niños atendidos por quemadura que no hayan tenido TEC antes de los dos años de edad y niños sin atención por quemadura ni tampoco TEC antes de la misma edad. Si el TEC se comportara como agente causal de TADH sería esperable una mayor prevalencia de esta patología en el grupo que presentó TEC antes de los dos años en comparación con los otros dos grupos. Se utilizan dos grupos para comparar dado que los factores asociados a otras lesiones no intencionales podrían confundir o sesgar los resultados.

Material y método
Se tomaron los datos referentes a la red de mejoras en salud, correspondientes a una base de datos de atención primaria del Reino Unido. La base de datos esta construida en forma prospectiva por administradores en salud y con monitoreo médico continuo, sus datos son considerados con alto grado de validez.

El estudio de cohorte incluyó niños con registros desde el nacimiento hasta los 10 años, el periodo de estudio fue de 1988 al 2003. Se excluyeron niños con diagnóstico de TDAH antes de los dos años de vida. Se definió TDAH según el código Rojo para pacientes con TDAH (the READ code for ADHD), incluyendo niño hiperactivo, trastorno por déficit de atención, trastorno hiperquinético, o trastorno de la conducta hiperquinética. En todos los casos incluidos el diagnóstico fue establecido después de los años de edad. En caso de presentar lesiones, estas fueron consignadas según ocurrieran antes o después del segundo año de vida.

Los autores dividieron la cohorte en tres grupos. El primer grupo estaba formado por niños con TEC antes de los dos años de vida, el segundo grupo lo formaron niños con lesiones por quemadura también ocurridas antes de los dos años de edad, y el tercer grupo estuvo formado por el resto de los niños que no presentaron TEC no lesión por quemadura antes de los dos años (grupo de control).

Análisis de datos
Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes y para las variables numéricas mediana con rango intercuartílico. Se utilizaron pruebas de Wilcoxon-Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para comparar las variables. Se consideró p <0,05, se calculó el riesgo relativo con un de intervalo de confianza de 95% para desarrollar TDAH para cada grupo. Además, se utilizó prueba de χ² para explorar las asociaciones entre variables de predicción y de resultado.

Se construyó un modelo de análisis multivariado que incluyó, nivel socioeconómico, género, antecedentes de prematuridad y el grupo de la cohorte al que pertenecía.

Resultados

Estudio poblacional
La base de datos analizada incluyó un total de 62.088 niños, de los cuales 2.782 (4,5%) había precisado atención médica por TEC antes de los dos años (grupo 1), y 1.116 (1,8%) habían sido asistidos por lesión por quemadura antes de los dos años (grupo 2), el resto de los pacientes, fue el grupo control que no presentó TEC ni quemaduras (grupo 3).

El tiempo de seguimiento del paciente fue similar en los tres grupos (p = 0,08). Los niños del grupo 1 presentaron la lesión más tempranamente que el grupo 2, mediana 13,9 meses y mediana 14,8 meses respectivamente (p < 0,001). Hubo mayor proporción de lesionados varones (p < 0,001). El nivel socioeconómico fue menor en los grupos 1 y 2 en comparación con el grupo 3 (p < 0,001). Un alto porcentaje de niños con lesiones (TEC o quemaduras) antes de los 2 años repitieron lesiones después de los dos años (p < 0,001).

Diagnóstico de TDAH
El diagnóstico de TDAH entre los 2 y los 10 años se observó en 934 (1,5%) niños. La incidencia de TDAH para toda la cohorte estudiada fue de 1,2 (IC95% 1,1-1,3) por 1000 niños año antes de los 10 años, y de 1,4 (IC95% 1,3-1,5) por 100 niños año en todo el período estudiado. La mayoría, 769 niños (70,4%) tenían diagnóstico de TDAH primario, 284 niños (26%) presentaron trastorno hiperquinético, y 37 niños (3,4%) hiperactivos, solo 2 pacientes (0,2%) presentaron trastorno de conducta hiperquinético. Comparados con el grupo control (grupo 3), los grupos 1 y 2 tuvieron un incremento de riesgo similar de presentar TDAH luego de los dos años de edad, RR 2,0 IC95% 1,6-3,1 para TEC y RR 2,3 IC95% 1,6-3,1 para lesiones por quemadura. Estos dos grupos representan el 6,3% (n=3.898) del total de la cohorte y 11,3% de los niños de la cohorte en los que se estableció el diagnóstico de TDAH.

Se prescribió tratamiento para TDAH en 425 (45,5%) de todos los niños diagnosticados de la cohorte. Los niños con TEC o quemaduras no tuvieron mayor riesgo de recibir tratamiento en comparación con el grupo control. El tratamiento mas utilizado fue el metilfenidato con 545 niños (95,3%), solo 17 (3%) recibieron atomoxetina y 10 (1,7%) dexanfetamina.

Los niños con TEC antes de los 2 años fueron diagnosticados con TDAH ligeramente más jóvenes que aquellos con quemaduras y aquellos del grupo control (mediana 6,2 rango intercuartílico 4,0-8,0; mediana 6,8 rango 4,8-9,0; y mediana 6,9 rango 4,6-8,8 respectivamente) sin ser una diferencia significativa (p = 0,07). El género masculino (RR 4,8 IC95% 4-5,7), el antecedente de parto prematuro (RR 1,6 IC95% 1,1-2,4), y el bajo nivel socioeconómico estuvieron asociados con mayor riesgo de TDAH.

El riesgo de presentar TDAH antes de los 10 años fue mayor en ambos grupos, RR 1,9 IC95% 1,5-2,5 en el grupo con TEC y RR 1,7 IC95% 1,2-2,5 en el grupo con lesiones por quemaduras, al ser comparados con el grupo control. Esta asociación se mantuvo incluso luego del ajuste por género, antecedentes de prematuridad, y el nivel socioeconómico. Además, el riesgo de TDAH fue mayor en niños con TEC luego de los dos años de edad en los tres grupos de la cohorte.

Discusión
En el presente estudio se observó que los niños con TEC antes de los dos años de edad tuvieron el doble de posibilidades de tener TDAH en comparación con el grupo control, sin embargo, no se observó mayor riesgo al compararse con el grupo que presentó quemaduras antes de los dos años.

Los autores sostienen que, contrariamente a la hipótesis planteada el TEC por si mismo no parece ser la causa del desarrollo posterior de TDAH. Probablemente existan otros factores relacionados con la asociación observada entre lesiones (TEC o lesiones por quemadura) y el desarrollo de TDAH.

Parece razonable pensar que los niños que desarrollaran TDAH presentan mayor riesgo de tomar conductas riesgosas desde temprana edad y en consecuencia mayor riesgo de presentar lesiones antes de los dos años. Esto coincide con lo observado, el grupo con TDAH presentó mayor riesgo de lesión (TEC o quemadura) antes de los dos años.

Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de lesiones en niños con diagnóstico de TDAH, probablemente como consecuencia del poco control de sus impulsos y el aumento de toma de conductas de riesgo. Sin embargo, estos estudios están referidos a lesiones tardías (con el diagnóstico establecido). En el caso del estudio presentado, se identificaron lesiones en forma temprana, antes de tener el diagnóstico establecido. Esto sugiere que la ocurrencia de lesiones (TEC, quemaduras u otras) es un marcador del diagnóstico de TDAH.

Limitaciones
Unas de las limitaciones estuvo dada por falta de datos específicos sobre la seriedad de las lesiones ocurridas. Al tratarse de un estudio retrospectivo no se contó con una codificación exacta de la patología. En todos los casos que había un dato faltante en la base de datos se lo consideró como dato perdido (missing data). Otro punto a tener en cuenta es que el diagnóstico de TDAH no fue confirmado con la consulta psiquiátrica, sin embargo, la prevalencia de la patología no fue distinta de la publicada en otros estudios, lo que podría indicar un diagnóstico correcto.

Fortalezas
Los autores resaltan el seguimiento realizado durante el tiempo a toda la cohorte. También la posibilidad de haber contado con un segundo grupo control conformado por los pacientes con quemaduras.

Conclusión
Los resultados muestran que la atención médica por una lesión antes de los dos años de vida no sería el causal del desarrollo posterior del TDAH, sin embargo, cuando ocurren antes de los dos años de vida podrían ser considerado como un marcador del diagnóstico posterior.

Este es uno de los primeros estudios realizados en menores de dos años, sus resultados deberían ser confirmados en forma prospectiva que permita un tratamiento mas ajustado de las variables estudiadas.

Comentario:
En primer lugar al leer este tipo de trabajos se destaca la importancia de contar con una base de datos informatizada con datos seguros que permiten este tipo de análisis con un tamaño de la muestra adecuado.

En cuanto al análisis estadístico, el estudio de carácter retrospectivo, si bien cada paciente fue evaluado hasta los 10 años, técnicamente no es un estudio de cohorte ni tampoco sería apropiado el cálculo del Riesgo Relativo (RR), que habitualmente se usan para estudios prospectivos. Quizás debería haber sido más apropiado presentarlo como de corte transversal y con cálculo de la razón de productos cruzados (OR). También desde el aspecto estadístico, se debe tener en cuenta que en trabajos con tamaño de la muestra tan grande es probable que la mayoría de la asociaciones en estudio tiendan a ser significativas, aunque el grado de de la misma no sean tan fuerte.

La hipótesis propuesta por los autores es difícil de comprobar. El modelo debería ser prospectivo, todos los niños deberían ser evaluados sucesivas veces desde una edad temprana para TDAH, evaluar el tipo de TEC y el momento en que ocurre y poder establecer si existe o no una relación entre TEC y desarrollo posterior de TDAH.

Sin embargo, no parece inadecuado incluir dentro de los el TDAH como sospecha diagnóstica en pacientes que presenta TEC desde los primeros años de vida.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres

Relación entre la proteína C-reactiva y la adiposidad abdominal

2011-04-06T14:06:00.002-03:00

La valoración de la obesidad central y del estado inflamatorio subyacente mediante la medición de los niveles de proteína C-reactiva podría ser de gran utilidad clínica.
Dres. Brooks G, Blaha M, Blumenthal R

Introducción

La inflamación subclínica representa un factor significativo de riesgo cardiovascular; de allí la importancia de identificar marcadores sensibles y fáciles de valorar. La proteína C-reactiva (PCR) es el más estudiado en este sentido; diversos estudios demostraron que la PCR predice la evolución cardiovascular y la respuesta al tratamiento con estatinas, independientemente de los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Rara vez la PCR se eleva en ausencia de síndrome metabólico (SM), caracterizado por una combinación de factores de riesgo cardiovascular, asociados esencialmente con la resistencia a la insulina y con la adiposidad abdominal. En la presente ocasión los autores demuestran que las mediciones antropométricas que permiten determinar la adiposidad visceral se correlacionan fuertemente con la PCR y que, por ende, podrían ser de gran utilidad para la categorización del riesgo cardiovascular y para decidir las terapias más apropiadas.

En la práctica clínica, la PCR tiene un papel cada vez más importante

La determinación de los niveles de PCR ultrasensible permite detectar fácilmente la inflamación subclínica y clínica. Numerosos estudios de casos y controles y prospectivos revelaron el beneficio adicional de la PCR en la predicción del riesgo cardiovascular.

Sin embargo, se considera que la PCR no participa directamente en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. Un estudio genético reciente reveló que las variantes genómicas se asocian con la concentración de PCR pero no con el riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, en la población en conjunto, los niveles de PCR se vincularon fuertemente con la aparición de enfermedad coronaria.

Los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Cardiology recomiendan la medición de la PCR en los sujetos con riesgo “intermedio”. El agregado de la PCR a los factores tradicionales de riesgo permitiría que el 30% al 40% de tales pacientes (con una probabilidad de eventos cardiovasculares a los 10 años del 10% al 20%) puedan ser reclasificados en las categorías de riesgo “alto” o “bajo”. En consecuencia, la terapia (por ejemplo en relación con la utilización de aspirina y de estatinas) sería más apropiada. Un trabajo demostró que la inclusión de la PCR y de los antecedentes familiares contribuye a la predicción de eventos cardiovasculares con la misma precisión que el colesterol asociado con lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente).

Las estatinas reducen la concentración de PCR y de LDLc. En el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), la administración de rosuvastatina a los sujetos de más de 60 años con niveles normales de LDLc pero con valores de PCR de 2 mg/dl o más altos se asoció con una disminución muy importante del índice de eventos cardiovasculares. El beneficio se observó en los hombres y en las mujeres de casi todos los grupos étnicos.

Sin embargo, los resultados del JUPITER también motivaron múltiples interrogantes, en especial acerca de los mecanismos por los cuales las estatinas –y el descenso de los niveles de PCR– disminuyen el riesgo cardiovascular.

Fisiología de la obesidad y de la inflamación

Cada vez más indicios sugieren que la obesidad es un trastorno inflamatorio; numerosos estudios confirmaron que el tejido adiposo visceral, metabólicamente activo, participa en la inflamación. El exceso calórico se acompaña de múltiples cambios metabólicos y morfológicos en el tejido adiposo y en otros órganos, por ejemplo, páncreas, hipotálamo, músculo esquelético e hígado. Los trastornos subyacentes incluyen el infiltrado inflamatorio del tejido adiposo, la secreción endocrina anormal y la liberación de citoquinas que inducen inflamación.

La mayor cantidad de triacilglicerol en el tejido adiposo se asocia, entre otros procesos, con la activación de las vías inflamatorias. La mayor concentración de ácidos grasos libres y de los productos de degradación inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias –adipoquinas. Dichas moléculas estimulan la migración de monocitos que se transforman en macrófagos inflamatorios. Los macrófagos activados liberan sintasa de óxido nítrico y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleuquina (IL) 6 que incrementan la producción de PCR. La magnitud de la infiltración del tejido adiposo por los macrófagos se relaciona directamente con la obesidad; la actividad física puede revertir el proceso.

La vena porta que drena el tejido adiposo visceral representa el 80% del aporte sanguíneo del hígado. La exposición directa de las células hepáticas a las citoquinas que llegan por esta vía podría incrementar aún más la inflamación. La acumulación hepática excesiva de triglicéridos y de ácidos grasos libres se asocia con estimulación de serina quinasas IkB y de otras cascadas inflamatorias. Algunas de las consecuencias más importantes son la activación del factor nuclear kB y la expresión de numerosas citoquinas proinflamatorias (TNF-a, proteína 1 quimiotáctica para los monocitos, IL-6 e IL-1 beta, entre otras), asociadas a su vez con una mayor producción de PCR en el hígado.

La adiponectina es una citoquina que aumenta en los sujetos delgados y que desciende en los pacientes con obesidad abdominal. La adiponectina mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa. La adiponectina activa los receptores alfa activados por proliferadores de los peroxisomas y la proteína quinasa activada por el monofosfato de adenosina, responsables del aumento de la sensibilidad a la insulina y del mejor control de la glucemia.

Los estudios de imágenes son útiles para valorar la obesidad subcutánea y visceral pero todavía no se utilizan en forma rutinaria. En la práctica, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y el cociente entre la CC y circunferencia de cadera (CCC) son mediciones sencillas para valorar la obesidad; el IMC, sin embargo, no permite conocer la distribución de las grasas en el organismo ni diferenciar la masa magra de la masa grasa.

Según el National Institutes of Health, la CC es una medición útil en este sentido: se define obesidad cuando la CC es de más de 40 pulgadas en los hombres y de más de 35 pulgadas en las mujeres; más aún, la CC se asociaría mejor que el CCC con la adiposidad visceral.

Relación epidemiológica entre la obesidad y la PCR

La inflamación subclínica es el mecanismo por el cual el riesgo cardiovascular aumenta en las personas con obesidad y con resistencia a la insulina.

El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reveló que la concentración alta de PCR es más común en los sujetos con sobrepeso y obesidad, aun después de considerar numerosos factores de confusión. En un trabajo en mujeres obesas, la adiposidad central se asoció fuertemente con los niveles de PCR, inclusive después de considerar el IMC. Además, la obesidad sería el factor responsable en la relación que existe entre la PCR y diversas variables del síndrome de resistencia a la insulina. Por su parte, el Nurses’ Health Study en más de 32 000 mujeres demostró una fuerte asociación entre la obesidad abdominal, el TNF-a, la IL-6 y la PCR.

En otra investigación en sujetos sin diabetes ni enfermedad coronaria, los niveles de PCR aumentaron en forma lineal en relación directa con la cantidad de componentes del síndrome metabólico. El IMC, y especialmente la CC, se asociaron fuertemente con la PCR; en otro estudio, el IMC fue el componente del síndrome metabólico que más se relacionó con la PCR. Un grupo demostró que la obesidad central y la presión arterial son los determinantes de mayor importancia en la elevación de la PCR. Numerosos trabajos confirmaron estos hallazgos.

La calcificación de las coronarias se asocia en forma variable con la inflamación; la relación, sin embargo, se pierde luego de considerar el IMC y la obesidad. Un trabajo que abarcó participantes del estudio Framingham puso de manifiesto relaciones importantes entre la PCR y la calcificación coronaria, relación que se atenuó al considerar el IMC.

La asociación entre la adiposidad y la PCR también se observa en las personas sanas, no obesas; revierte con la actividad física y con el descenso del CCC. En una investigación, la cirugía bariátrica se acompañó de una reducción significativa del IMC, en asociación con la regresión del espesor de la íntima-media de las arterias carótidas y con una disminución de los niveles de PCR. Los resultados en conjunto sugieren que la obesidad, particularmente la abdominal, se asocia fuertemente con la inflamación sistémica a juzgar por los niveles de PCR (r = 0.40 a 0.61). Más aún, los hallazgos de un trabajo reciente –Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)- sugieren que el incremento de la PCR en ausencia de obesidad no incrementa el riesgo cardiovascular.

Mediciones antropométricas para la valoración del riesgo cardiovascular en forma simple y efectiva

La identificación del riesgo cardiovascular es importante para adoptar las medidas terapéuticas y profilácticas necesarias; en este sentido, la determinación de los niveles de PCR ofrecería ventajas sustanciales y es de esperar que en las próximas normativas del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IV se incorpore este parámetro. Cabe destacar, añaden los expertos, que si bien la PCR identifica a los individuos con más riesgo de eventos cardiovasculares, no es de ayuda para conocer la causa del estado inflamatorio subyacente.

La obesidad es una enfermedad que se asocia con múltiples elementos de riesgo cardiovascular, entre ellos, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, síndrome metabólico, hiperlipidemia e inflamación. En los modelos que contemplan todos los factores de riesgo cardiovascular, la consideración exclusiva del IMC es de poca utilidad predictiva. En cambio, la determinación de la adiposidad abdominal y del IMC sería de más beneficio en este sentido. El depósito de tejido adiposo en las vísceras induce múltiples trastornos endocrinos, metabólicos e inflamatorios. La inflamación subclínica es un hallazgo patognomónico del síndrome metabólico y un factor que interviene en la relación entre la obesidad y el mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Es posible que la medición de la adiposidad abdominal sea mejor en términos predictivos coronarios, después de considerar los puntajes de riesgo Framingham, especialmente en los sujetos con “riesgo bajo”.

La adiposidad central puede valorarse en forma sencilla con la CC o con el CCC, parámetros que brindan al profesional información precisa y rápida sobre el estado metabólico del enfermo. Más importante aún, la obesidad abdominal es un trastorno reversible y numerosos estudios avalan el beneficio de la disminución de la obesidad en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, concluyen los expertos.

Sujeción cefálica en terapia intensiva

2011-03-31T15:45:00.000-03:00

Los pacientes críticos con Hipertensión Endocraneana y/o en Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) pueden beneficiarse con la fijación cefálica. Una propuesta práctica de un dispositivo de sujeción.
Dr. Ramón J. Ferro, Leonardo Makinistian, Elsio S. Turchetto, Rubén L. Makinistian
Clinica-UNR.org

*IntraMed agradece a los autores y al sitio Clinica-UNR.org por compartir su trabajo con nuestros lectores.

Introducción

A partir de comprender que los pacientes críticos con Hipertensión Endocraneana y/o en Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) pueden beneficiarse con la fijación cefálica, nos proponemos diseñar un dispositivo que mantenga la cabeza del paciente en posición centrada mientras se encuentre en decúbito supino.

Fundamentación

Pacientes con Hipertensión Endocraneana (HTEC)

En el paciente con injuria cerebral aguda traumática y no traumática (HSA, ACV), uno de los objetivos primarios de la atención médica radica en la prevención y/o tratamiento de las lesiones secundarias. La meta buscada es garantizar una presión de perfusión cerebral adecuada a partir del soporte hemodinámico sistémico y el control de la hipertensión endocraneana1,2. Para esto último, el monitoreo de la presión intracraneana (PIC) y las acciones médicas consecuentes resultan imprescindibles. En este marco, todos los protocolos para prevención y/o tratamiento de la HTEC actualmente en uso, sugieren que el paciente se encuentre en posición de decúbito supino, con la cabeza y tronco elevados en un ángulo entre 15º y 30º (dependiendo de cada caso) con respecto al plano de la cama3,4, y que la cabeza se encuentre centrada. La lateralización y/o flexión del cuello alteran el retorno venoso por compresión yugular y, por consiguiente, colaboran al incremento de la HTEC5-9.

El ángulo de entre 15º y 30º con respecto al plano de la cama, se consigue mediante el uso de camas especiales que permiten elevar la cabecera. Por el contrario, para mantener centrada la cabeza con respecto al eje del tronco, no se dispone hasta la fecha de ningún elemento de sujeción específicamente diseñado para ese fin.

Sí existe un dispositivo llamado Soportes Laterales que se utiliza en el traslado de pacientes politraumatizados, sin embargo, este dispositivo sólo puede ser utilizado unido a la Tabla Rígida de Rescate y debe retirarse junto con esta. Además, como su nombre lo indica, la tabla rígida no posee la capacidad de articularse, por lo que no permite cumplir con el propósito de mantener al paciente en un ángulo de 15º a 30º, lo que obliga a retirarla en cuanto el paciente quede internado en la unidad de cuidados intensivos.

Ante la ausencia de un dispositivo específico para mantener la cabeza en posición centrada, en la práctica, se suele recurrir a algún tipo de soporte improvisado, lo cual, según el caso, puede generar inconvenientes como lesiones en piel, dificultades en accesos vasculares al cuello y de higiene; y, además, con el correr de las horas suelen perder efectividad.

Pacientes en Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)

El tiempo que los pacientes se encuentran bajo ARM alcanza, en promedio, los 5.9 días, aunque es variable según la patología10. Como todo procedimiento médico, la ARM no está exenta de provocar complicaciones. Algunas de ellas, son ocasionadas por la vía aérea artificial (cánula o tubo endotraqueal) y pueden manifestarse tiempo después de que el paciente pudo ser separado del respirador.

La complicación más grave ocasionada por la vía aérea artificial es la lesión traqueal que se produce durante la ARM por acción directa del tubo o cánula sobre la mucosa traqueal. Esta lesión tiene dos mecanismos principales: uno es la presión ejercida por el manguito del tubo y el otro es el rozamiento entre el extremo distal del tubo y la mucosa11,12.

Para evitar la lesión por el manguito se recomienda que el tubo o cánula se encuentre centrado, y que la presión del manguito sea inferior a 25 mmHg. Este dato, debe ser corroborado cada 8 horas.

Evitar la lesión por rozamiento es mucho más difícil pues la misma se produce como consecuencia del movimiento impuesto al tubo por las tubuladuras conectadas a él, y este movimiento puede producirse ante cualquier manipulación de las mismas. Para intentar evitar esta complicación se ha sugerido que las tubuladuras se mantengan en el mismo eje del tubo, sin embargo con esto no pueden evitarse los movimientos laterales de la cabeza del paciente, que provocan igual efecto. Hasta el momento no se cuenta con un dispositivo que mantenga la cabeza del paciente en posición centrada, ayudando así a evitar esta complicación.

Diseño

Por tratarse de un dispositivo de pieza única destinado al apoyo de la cabeza, y estar diseñado para amoldarse a la misma, el dispositivo propuesto pertenece naturalmente a la clase de los que, genéricamente, se llaman “almohadas”. Por lo tanto, la utilidad y novedad del mismo consisten, exclusivamente, en su diseño específico.

Se trata de una pieza oblonga (10 cm de ancho, 13 cm de altura y 50 cm de largo), que cuenta con simetría especular: las mitades derecha e izquierda son imágenes en el espejo una de la otra (Fig. 1). Desde los extremos hacia el centro, presenta un perfil curvado que incluye tres canales laterales (seis en total) que atraviesan, paralelos, transversalmente la pieza de un lado (cefálico) al otro (caudal) casi a ras de la superficie, y se abren (quedan expuestos, conectados) a la misma por ranuras paralelas de un ancho ligeramente menor al diámetro de los mismos, pudiendo introducirse en ellos -mediante la aplicación manual de una presión hacia abajo- guías de sueros o catéteres, de diámetro típicamente inferior a los 4 mm. El perfil de la pieza continúa en una curvatura que facilita su agarre y que se torna una prominencia o solapa que configura la parte antero-lateral del contorno del canal mayor o central, destinado a alojar la cabeza del paciente. Las solapas se ven reforzadas por encima con un engrosamiento o nervadura (ventana B de la Fig. 1) y se flexionan hacia afuera en el sentido de las flechas curvadas de la Fig. 1 (abajo) a los efectos de posibilitar la introducción de la cabeza del paciente en el canal central. Dicho canal es más angosto en su extremo cefálico o superior, que en su extremo caudal o inferior, configurando un espacio ligeramente cónico que se adapta a la geometría de la cabeza mejor que uno cilíndrico. En la Fig. 2 se muestra el dispositivo en uso en un contexto ilustrativo.

Figura 1. Arriba: el dispositivo, con flechas curvas señalando el sentido en el que han de flexionarse las solapas (recuadro B) para alojar la cabeza del paciente. El recuadro A, señala los canales laterales derechos. Abajo: el dispositivo con las solapas ya flexionadas, con flechas rectas sugiriendo el sentido de la fuerza de sujeción ejercida sobre la cabeza del paciente.

Figura 2. Arriba: vista superior esquemática ejemplificando el uso del dispositivo. Abajo: esquema simplificado de un paciente en una unidad de cuidados intensivos con el dispositivo en uso. a) la cánula que cumple la función de vía aérea artificial, b) tres guías de suero que se unen en un “múltiple”, b’) catéter que sale del cuello del paciente y llega al “múltiple”, c) catéter para la medición de presión intracraneana, d) catéter para la medición de presiones vasculares (presiones del circuito pulmonar y/o presión venosa central), e) brazo articulado para el sostén de las tubuladuras o mangueras provenientes del respirador artificial, y f) tubuladuras o mangueras provenientes del respirador artificial.

Consideraciones finales

El modelo propuesto fundamenta su diseño en impedir la lateralidad cefálica del paciente crítico, que puede redundar en alterar desfavorablemente la presión intracraneana y/o, contribuir a la formación de lesiones traqueales por rozamiento de la vía aérea artificial en el paciente en ARM. El dispositivo ha de ser realizado en un material de comportamiento elástico, o viscoelástico, tal como poliuretanos lavables, siliconas, látex (materiales antiescaras), o espuma de poliuretano -para el caso, requeriría funda-. Sin embargo, en el caso de utilizarse con una funda, las cualidades higiénicas pueden verse afectadas.

El diseño ha sido concebido para ser colocado por una única persona utilizando sus dos manos. Por otra parte, la localización de la sujeción (biparietal alta), está destinada a evitar el contacto del dispositivo con los pabellones auriculares, que podría producir lesiones por contacto. El diseño deja libres las regiones laterales del cuello para no obstaculizar los accesos vasculares, o el uso de fijación cervical (Philadelfia). Como utilidad adicional se han añadido 3 canales de cada lado destinados a facilitar la organización de guías, cables y sondas provenientes de la cabeza, cuello y/o tórax (ver Fig. 2, arriba).

Consideramos que el principal propósito de este dispositivo, cual es el de neutralizar la lateralidad cefálica, puede redundar en beneficios para los pacientes adecuadamente seleccionados. Es necesario llevar a cabo investigaciones clínicas futuras que ratifiquen o contradigan esta utilidad.

► Para acceder al artículo en formato PDF, haga clic aqui

Referencias

1 Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury: a systematic review. J Neurosci Nurs 2004;36(5):278–288.
2 Sullivan, J. Position of patients with severe traumatic brain injury: Research-based practice. Journal of Neuroscience Nursing 2000;32:204-209.
3 Toseland, RW, Rossiter, CM. Group interventions to support family caregivers: A review and analysis. Gerontologist 1989;29:438-448.
4 Winkelman, C. Effect of backrest position on intracranial and cerebral perfusion pressures in traumatically brain-injured adults. American Journal of Critical Care 2000;9:373-380.
5 Winkelman, C. Effect size: Utility and application in neuroscience nursing. Journal of Neuroscience Nursing 2001;33:216-218.
6 Yanko, JR, Mitcho, K. Acute care management of severe traumatic brain injuries. Critical Care Nursing 2001;23:1-23.
7 Miller, JD, Dearden, NM, Piper, IR, Chan, KH. Control of intracranial pressure in patients with severe head injury. Journal of Neurotrauma 1992;9(1):317-26.
8 Narayan, RK. Development of guidelines for the management of severe head injury. Journal of Neurotrauma 1995;12, 907-912.
9 Parsons, LC, Wilson, MM. Cerebrovascular status of severe closed head injured patients following passive position changes. Nursing Research 1984;33:68-75.
10 Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía A, Brochard L, Stewart TE, et al, for the Mechanical Ventilation International Study Group. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2002;287:345-55.
11 Wain JC Jr. Postintubation tracheal stenosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21(3):284-9.
12 Review of the post-intubation tracheal stenosis: a case report. Fernández Vaquero MA, Bartolomé Cela E, Villegas Fernández FR. Med Intensiva 2009;33(6):301-5.

Insuficiencia de Vitamina D

2011-03-31T15:36:00.002-03:00

Este artículo analiza los conocimientos actuales y las dudas sobre la insuficiencia de vitamina D y los efectos del aporte complementario de vitamina D sobre la salud.
Dr. Rosen C.

Caso clínico

Una mujer sana de 61 años tiene cifras bajas de vitamina D detectadas durante la evaluación de su salud ósea. Su menopausia fue a los 54 años. No tiene antecedentes de caídas ni antecedentes familiares de fractura de cadera. No toma ningún medicamento. Mide 157,5 cm y pesa 59,1 kg. Su examen físico es normal, así como las pruebas de laboratorio. La puntuación T para densidad mineral ósea en la cadera es −1,5 y la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es 21 ng por mililitro (ml) (53 nmol por litro).

Introducción

Mientras que la deficiencia manifiesta de vitamina D (concentración sérica de 25-hidroxivitamina D inferior a 10 ng por mililitro [25 nmol por litro]) se conoce hace tiempo como una entidad caracterizada por debilidad muscular, dolor óseo y fracturas por fragilidad ósea, la “insuficiencia,” de vitamina D, es decir la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 10-30 ng por mililitro (25-75 nmol por litro), sin síntomas clínicos manifiestos, ha comenzado a preocupar a médicos y pacientes. Debido a ello se ha generado considerable interés en la medición del metabolito 25-hidroxivitamina D, que es el que mejor determina los depósitos de vitamina D.

La vitamina D es esencial para la mineralización del esqueleto y numerosos estudios de observación han relacionado la baja concentración de 25-hidroxivitamina D con las fracturas. Por ello la mayoría de los estudios de observación y aleatorios, controlados con placebo sobre la insuficiencia de vitamina D se centran sobre los resultados sobre el esqueleto.

En los últimos años, sin embargo, también interesan los efectos de la insuficiencia de vitamina D sobre la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, el cáncer y la disfunción inmunitaria.

Definición de insuficiencia de vitamina D

Interpretar la importancia de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D en el rango de “insuficiencia” (i.e., 10-30 ng por mililitro) es difícil por varios motivos. Primero, casi todos los laboratorios de referencia han aumentado el límite inferior normal a 30 ng por mililitro. Segundo, aunque hay varias maneras de medir la 25-hidroxivitamina D (radioinmunoensayos, pruebas enzimáticas y cromatografía líquida con espectrometria de masas), la precisión y la exactitud de estas pruebas son problemáticas. Tercero, las cifras séricas de 25-hidroxivitamina D cambian según la estación, la exposición a la luz solar y el consumo alimentario. La exposición regular al sol (según su fuerza) puede aumentar la cifra de 25-hidroxivitamina D.

¿Qué significa la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D? La vitamina D se produce por la conversión no enzimática de la provitamina D a previtamina D en la piel durante la exposición al sol, que emite radiación ultravioleta en la estrecha banda de 290-315 nm. Algo de vitamina D proviene también de fuentes alimentarias (100-200 IU por día). La vitamina D se convierte en el hígado en 25-hidroxivitamina D, una forma parcialmente hidrosoluble con semivida más corta que la vitamina D, que circula unida a la proteína fijadora de vitamina D. El 40-50% de la 25-hidroxivitamina D circulante proviene de la conversión en la piel. La forma activa de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitamina D, que se genera principalmente en el riñón. Las cifras bajas de 1,25-dihidroxivitamina D no reflejan concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D, sino que tienen otras causas, como la insuficiencia renal y con menor frecuencia la osteomalacia oncogénica.

La cifra de 25-hidroxivitamina D es el mejor indicador de la situación global de la vitamina D porque refleja la vitamina D total proveniente del consumo alimentario y la exposición solar, así como la conversión de la vitamina D de los depósitos adiposos en el hígado. El consumo promedio de vitamina D en los EE. UU., según una encuesta nacional de salud (NHANES), es de sólo 200 IU por día (con diferencias según la edad). La síntesis de vitamina D por la piel es bastante variable y depende de la pigmentación, la latitud, la estación, la vestimenta, la edad, el empleo de protector solar y las condiciones climáticas.

El índice de masa corporal (IMC) se relaciona inversamente con la concentración de 25-hidroxivitamina D y los pacientes obesos tienen cifras de 10-20 ng por mililitro (25-50 nmol por litro). Estas diferencias se pueden deber en parte a menor nivel de ejercicio y de exposición al sol en personas obesas que en personas delgadas. Son varias las causas de cifras muy bajas de 25-hidroxivitamina D (i.e., inferiores a 10 ng por mililitro), como el consumo escaso de vitamina D junto con la escasa exposición al sol, la mala absorción debida a enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca, cirugía gástrica, enfermedad biliar, medicamentos anticonvulsivos (e.g., fenobarbital o difenilhidantoína) y empleo prolongado de glucocorticoides.

Anteriormente, según la OMS, las cifras inferiores a 10 ng por ml se consideraban deficientes y las cifras inferiores a 20 ng per ml se clasificaban como insuficientes. Pero con los cambios recientes en los valores de referencia de los laboratorios, el nivel que ahora se considera normal es de 30-76 ng por ml (75-190 nmol por l). Si se emplean estas cifras, la insuficiencia estimada de vitamina D es del 50-80% en la población general.

Vitamina D y salud ósea

La vitamina D es esencial para la mineralización ósea. Varios estudios de observación sobre la relación entre las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D y la salud ósea han tenido resultados contradictorios.

Un informe de Ottawa sobre 15 estudios (3 estudios prospectivos de cohorte y 12 estudios de casos y controles) llegó a la conclusión de que las asociaciones entre las concentraciones de 25-hidroxivitamina D y las fracturas, las caídas y las pruebas de marcha, estabilidad y actividad entre mujeres posmenopáusicas o varones ancianos eran contradictorias. Un informe más reciente de la Agency for Healthcare Research and Quality y el Tufts Medical Center, sobre los mismos estudios llegó a la conclusión de que había evidencia razonable de la relación entre las concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D y el aumento del riesgo de caídas entre personas ancianas institucionalizadas.

Estudios aleatorios, controlados, de aporte complementario de vitamina D analizaron sus efectos sobre los huesos, pero la mayoría de estos estudios emplearon calcio junto con la vitamina D, de modo que fue imposible distinguir los efectos atribuibles específicamente a la vitamina D.

Los resultados de un metaanálisis de 2007 sobre 29 estudios de aporte complementario de calcio y vitamina D o de calcio solo sugirieron que con el aporte complementario diario de 1200 mg de calcio y por lo menos 800 IU de vitamina D disminuían las tasas de fracturas y se producía un aumento modesto de la densidad mineral ósea, pero no se evaluó la relación entre las cifras de 25-hidroxivitamina D y la salud esquelética. Un metanálisis Cochrane de 2009 de 10 estudios sobre los efectos del aporte complementario de vitamina D sola y de 2 estudios sobre los efectos de la vitamina D más calcio confirmó la conclusión del metaanálisis de 2007 de que el calcio más la vitamina D fueron mínimamente eficaces para disminuir el riesgo de fracturas en personas ancianas en relación con ningún aporte complementario.

Varios grandes estudios de observación investigaron si hay un umbral de 25-hidroxivitamina D por debajo del cual es más probable que se produzcan problemas óseos. En un estudio de hombres ancianos, las cifras inferiores a 16 ng por ml (40 nmol por l) se asociaron con mayor riesgo de fractura, mientras que en otro estudio, hombres con niveles inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor pérdida ósea femoral que aquéllos con cifras más altas. En un estudio longitudinal sobre fracturas por osteoporosis en hombres, los más ancianos con cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml tuvieron mayor riesgo de fractura de cadera que aquéllos con cifras más altas. En un estudio prospectivo de mujeres mayores las cifras de 25-hidroxivitamina D de 24-26 ng por ml (60- 65 nmol por l) se asociaron con el riesgo más bajo de fractura de cadera. Sin embargo, en un estudio de mujeres mayores de Nueva Zelanda, las cifras de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng por ml no se relacionaron con mayor riesgo de fractura durante 5 años de seguimiento.

Vitamina D y otros efectos sobre la salud

Estudios de observación en grandes cohortes mostraron asociaciones significativas entre las cifras bajas de 25-hidroxivitamina D (i.e., inferiores a 20 ng por ml) y el mayor riesgo de trastornos metabólicos, neoplásicos e inmunitarios, como la diabetes mellitus tipo 1 y la esclerosis múltiple. Las dos entidades que se vinculan más frecuentemente con cifras bajas de vitamina D son la aterosclerosis y la diabetes mellitus. Sin embargo, no hay datos suficientes de grandes estudios aleatorios, controlados, para determinar si el aporte complementario de vitamina D disminuye el riesgo de enfermedades crónicas además de la osteoporosis.

Dudas vigentes

La dinámica del almacenamiento de la vitamina D y su reentrada en la circulación aún no se conocen bien, especialmente entre los obesos.

Tampoco se sabe con certeza cuál es la dosis óptima de vitamina D. En general, por cada 100 IU de vitamina D, la concentración sérica de 25-hidroxivitamina aumenta 1 ng por ml (3 nmol por l). Cuanto menores sean las cifras iniciales de 25-hidroxivitamina D, mayor será su aumento con el aporte complementario de vitamina D. La mayoría de los estudios que evalúan la asociación entre las cifras de 25-hidroxivitamina D y el riesgo de fracturas emplearon dosis diarias de vitamina D de 400-1000 IU.

Estos resultados sugieren que dosis altas intermitentes de vitamina D, pueden ser metabolizadas y utilizadas de manera diferente que las dosis diarias.

El estudio en marcha en los EE. UU., sobre vitamina D y omega-3 (VITAL), a cinco años, aleatorio, controlado por placebo, que incorporó a 20.000 hombres y mujeres está analizando el aporte complementario de vitamina D (2000 IU/día), con aporte de ácidos grasos n-3 o sin él, para la prevención primaria del cáncer y de la enfermedad cardiovascular.

La intoxicación por vitamina D es rara y consiste principalmente en hipercalcemia aguda, en general por dosis mayores de 10.000 IU por día; las cifras de 25-hidroxivitamina D en estos casos son muy superiores a 150 ng por ml (375 nmol por l). El nivel máximo tolerable de consumo diario de vitamina D fijado recientemente por el Institute of Medicine (IOM) es de 4000 IU.

Varios estudios sugirieron que el aporte complementario de vitamina D puede ser lo más eficaz para disminuir las fracturas y las caídas en personas ancianas institucionalizadas, en las que las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D suelen ser inferiores a 20 ng por ml.

Recomendaciones de sociedades profesionales

En un taller internacional sobre vitamina D que tuvo lugar en 2007, hubo acuerdo en que la mayor parte de la población mundial no recibe la cantidad de vitamina D suficiente para mantener una masa ósea saludable y reducir al mínimo el riesgo de fractura. También se acordó en que la insuficiencia de vitamina D disminuye la fuerza muscular y aumenta el riesgo de caídas. El grupo recomendó que la concentración sérica mínima de 25-hidroxivitamina debe ser de 20 ng por ml. Tres años después, Osteoporosis Canada publicó un informe en el que afirma que la cifra de 25-hidroxivitamina D debe ser por lo menos de 30 ng por ml y que se debe hablar de insuficiencia de vitamina D con cifras de 10-29 ng por ml. En 2010, la International Osteoporosis Foundation recomendó, sobre la base de estudios de observación, una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D de 30 ng por ml en todas las personas ancianas y afirmó que en algunas pueden ser necesarios consumos de vitamina D de hasta 2000 IU por día para lograr el nivel recomendado. En cambio, el informe del IOM, basado sobre estudios de observación y estudios aleatorios recientes, sugiere que la concentración sérica de 20 ng por ml de 25-hidroxivitamina D protegería al 97,5% de la población contra problemas óseos como fracturas y caídas.

Conclusiones y recomendaciones

Para pacientes como la presentada, el autor recomendaría un programa de ejercicios y el consumo de calcio de 1200 mg por día. No hay certeza sobre si el aporte de vitamina D sería apropiado para ella y, de ser así, cuál sería la dosis, aunque el IOM recomienda 600 IU diarias para una mujer posmenopáusica sin gran riesgo de fracturas o caídas y 800 IU diarias para personas con alto riesgo de osteoporosis o que son mayores de 70 años.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Adicción a Internet: ¿Una epidemia del siglo XXI?

2011-02-17T00:33:00.001-03:00

La adicción a Internet, no reconocida oficialmente como un problema psicopatológico, tiene cada vez más prevalencia y públicamente es considerada un problema potencial similar a los trastornos ya existentes.
Dr. Dimitri A Christakis

Introducción

Lee Seung Seop logró sus 15 minutos de fama de una manera muy trágica. El reparador de calderas de 28 años sufrió un paro cardíaco a raíz de un exceso de juego por Internet que duró 50 horas, durante las que no comió ni durmió. A su muerte, se solicitó una investigación sobre el problema de la adicción a Internet en Corea, donde las estimaciones actuales icen que el 4% de los niños sufre de la enfermedad. Las estimaciones internacionales en los niños varían ampliamente, con una prevalencia en Europa de 1 al 9%; Oriente Medio, del 1 al 12% y, Asia, de 2 a 18%. Sin embargo, estas estimaciones deben ser interpretadas con cierta cautela, ya que el uso de escalas diferentes de cuestionable validez e informes contradictorios hace que las generalizaciones se tornen verdaderamente difíciles.

Por otra parte, el campo se ha visto obstaculizado por las debilidades metodológicas de las investigaciones existentes, entre las que se destaca el sesgo de muestreo. Muchos de los primeros estudios se basaron en encuestas voluntarias de Internet, sin denominadores medibles o muestras convenientes de usuarios de Internet o salas de Chat; pero incluso, más allá de las cuestiones de muestreo, se halla el espinoso debate sobre si realmente existe la adicción a Internet, en forma absoluta como una entidad. No es un trastorno formalmente reconocido en la actualidad aunque está siendo considerado para el próximo DSM-V. Independientemente de si la adicción a Internet se codifica dentro de un marco psicopatológico, es justo decir que al menos existe un problema potencial.

En ausencia de criterios de diagnóstico formales, la mayoría de los investigadores actuales sobre el uso problemático de Internet se guían por el modelo de conducta compulsiva no farmacológica de los juegos de azar y extrapolan la experiencia a la conducta frente a Internet.

Los componentes clave de la adicción son:

La preocupación por la sustancia o la conducta.
La repetición de los intentos fallidos para reducirla.
Los trastornos del estado de ánimo asociados a los intentos de reducción.
Un mayor uso de Internet que lo previsto o deseado, poniendo en peligro el empleo, las relaciones o la educación o, mintiendo sobre su uso.

Todos estos criterios, al menos teóricamente, pueden ser vistos con el uso de Internet. En efecto, en la mayoría de los círculos académicos, dada la base teórica sólida para considerar que podría haber un problema con el uso patológico de Internet, el debate no es tanto si existe la adicción sino cuán frecuente es. Sin embargo, cabe señalar que existen formas importantes en las que es insuficiente comparar la adicción a Internet con la adicción al juego. Todos los comportamientos o sustancias en las que se ha demostrado que llevan a la adicción, como el alcohol, los juegos de azar, el tabaco o las drogas, tienen limitaciones estructurales en su uso, ya sea por la ley o por la etiqueta social. Es seguro que el consumo de alcohol en la oficina o en la escuela es visto como un problema; por el contrario, es probable que la mensajería instantánea o la navegación por la web no sea tomada de esa manera.

Las influencias culturales obligan y facilitan pasar tiempo "en línea" lo que significa que ser abstemio no es una opción. Dado que se acepta que existe una predisposición genética para las adicciones del comportamiento, se podría asegurar que vamos en vía de que toda la población susceptible desarrolle la adicción.

La investigación existente sobre la adicción a Internet también ha reparado en subpoblaciones específicas que se encuentran en mayor riesgo, incluyendo aquellos con otras comorbilides psicológicas, como el trastorno por déficit de atención (TDAH), la depresión y el aislamiento social. Estos factores de riesgo dan mayor credibilidad a la validez de la enfermedad, ya que también se han asociado a otros comportamiento adictivos, como el abuso de sustancias.

Dado que esta generación de jóvenes está liderando la transición a una sociedad totalmente cableada, merece contar con garantías adecuadas y protección contra los riesgos concomitantes de la revolución tecnológica. Esto es lo que se necesita, y pronto.

En primer lugar, se debe desarrollar una definición de adicción a Internet validada y aplicable tanto a los niños como a los adolescentes por igual. Las medidas existentes diseñadas para los adultos no han sido bien validadas para los adolescentes y muchos de los campos de acción (por ej., interfiriendo con las tareas del hogar o el trabajo escolar) son poco aplicables a estas poblaciones.

En segundo lugar, se necesita comprender mejor los tipos de uso que plantean un riesgo mayor de adicción, desde un punto de vista científico. Por ejemplo, como en el caso de la televisión, lo más probable es que no sea la cantidad de tiempo que se gasta en línea sino cómo se gasta e influyen sus efectos. Los juegos de realidad virtual, en particular, en los que los participantes asumen otras identidades o colaboran con miembros del equipo de todo el mundo, pueden presentar el mayor riesgo de adicción, ya que la presencia frecuente y continua en línea es vital y esperada, por otra parte, la desconexión pueda ser penalizada. El margen de beneficio de estos nuevos juegos, los cuales requieren suscripción, se basa enteramente en mantener a la gente jugando, y por lo tanto pagando. Es así que los proveedores de estos productos ofrecen un incentivo perverso para desarrollar juegos adictivos.

En tercer lugar, es necesario desarrollar estrategias eficaces de prevención primaria, probadas e implementadas. Es importante aplicar métodos de limitación de tiempo de pantalla de todo tipo, pero cada vez es más difícil acceder a ellos en forma generalizada. Los proveedores, padres y profesores necesitan enfoques eficaces demostrados que permitan un uso necesario y saludable de Internet.

En cuarto lugar, también es importante tener un enfoque objetivo de prevención e identificar a los niños más grandes en riesgo de adicción. Los niños con alguna morbilidad psicosocial preexistente pueden estar en mayor riesgo y en ellos, el uso de Internet debería ser controlado más estrechamente y regulado por cuidadores y protectores.

Conclusión

En opinión del autor, la mayor preocupación en el campo de la investigación es la complacencia general hacia la adicción a Internet. En algunos casos, esta complacencia nace de la ignorancia. Demasiados padres simplemente no son conscientes de lo que sus hijos están haciendo en línea y los riesgos a los que podrían estar expuestos.

En el siglo XX, los comentaristas hablaban de una brecha digital. En aquellos días estaba enfocada a la línea económica. Esa brecha se ha reducido o incluso desaparecido, pero la brecha digital del siglo XXI separa a los padres de los niños.

En otros casos, la complacencia nace del escepticismo. De la misma manera que los defensores del tabaco entorpecían las primeras investigaciones vinculadas a la relación del cáncer con el tabaquismo, estos escépticos son rápidos para señalar las limitaciones de las investigaciones actuales, como una forma de cuestionar todo el campo relacionado.

No hay duda de que la investigación de la adicción a Internet está en su infancia y que en el mejor de los casos, la calidad general de los datos existentes es moderada, “pero no nos debe distraer o impedir considerar el tema como un problema emergente serio.”

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

¿Cómo estudiar un dolor lumbar?

2010-12-17T00:24:00.001-03:00

Es indispensable realizar un exhaustivo interrogatorio y examen físico. Los estudios de diagnóstico complementarios por más sofisticados que sean nunca son un sustituto de la clínica.

Dres. Bhangle SD, Sapru S, Panush RS

Introducción

La causa del dolor lumbar es indefinida, pero su curso es predecible y constituye además una de las afecciones más frecuentes que afectan la calidad de vida a cualquier edad. Su prevalencia a lo largo de la vida excede el 70% con un fuerte impacto económico-social.

¿Cuales son las metas y principios en el tratamiento del dolor lumbar?

Los objetivos del tratamiento del dolor lumbar son:

• Calmar el dolor

• Restablecer la motilidad

• Acelerar la recuperación para que el enfermo pueda reasumir las actividades cotidianas a la mayor brevedad.

• Prevenir las recidivas y la cronicidad. El dolor lumbar se considera agudo cuando dura menos de 6 semanas, subagudo entre 6 y 3 meses y crónico cuando dura más de 3 meses.

• Restablecer y preservar la independencia física y financiera y el bienestar del paciente.

Principios del tratamiento

• En su mayoría los episodios de dolor lumbar no tienen una causa que los identifique y por lo tanto se los considera mecánicos o músculo-esqueléticos.

• Es rara la existencia de una enfermedad subyacente.

• La mayoría de los episodios de dolor lumbar son impredecibles.

• Los aspectos psicosociales suelen contribuir y son importantes.

• Es indispensable realizar un exhaustivo interrogatorio y examen físico. Los estudios de diagnóstico complementarios por más sofisticados que sean nunca son un sustituto.

• Los estudios de diagnóstico se deben diferir y limitar a situaciones específicas.

• Se derivarán sólo aquellos pacientes que tienen una enfermedad subyacente, una progresión de los signos neurológicos o que no responden al tratamiento médico.

• Se recomienda estimular la actividad física que suele mejorar el dolor lumbar y favorece el estado psicológico del paciente.

• Son muy escasos los tratamientos que resultaron eficaces para el dolor lumbar.

• Es imprescindible hablar con el paciente sobre los distintos aspectos de su afección si se quiere lograr algún éxito terapéutico.

Consideraciones iniciales al evaluar al paciente

Ante un paciente con dolor lumbar, es necesario establecer si los síntomas son regionales o locales o si son el reflejo de una enfermedad sistémica. Es importante averiguar si existe un estrés psicosocial agregado. La Tabla 1 muestra ciertos aspectos del interrogatorio y del examen clínico que hacen suponer la presencia de una patología subyacente.

Tabla 1. Evidencias de que el dolor lumbar es grave o es consecuencia de una patología subyacente

Afección	Interrogatorio y examen físico
En cualquier circunstancia	Dolor > 1 mes de duración que no calma con el reposo en cama
Cáncer	Edad ≥ 50 años. Antecedentes de cáncer. Pérdida de peso inexplicable. Adenopatías. Signos neurológicos
Fractura con compresión	Edad ≥ 50 años, especialmente si el paciente es ≥ 70 años. Antecedentes de traumatismo, osteoporosis, tratamiento con corticosteroides o abuso de sustancias.
Infección	Fiebre o escalofríos. Antecedentes recientes de infección urinaria. Tratamiento inmunosupresor. Administración de medicamentos intravenosos

Dolor lumbar regional

Constituye el 90% de los casos de dolor lumbar y en general es de origen mecánico. Se puede deber a un abuso de empleo de una estructura músculo-esquelética, secundario a traumatismo, deformidad o degeneración de una estructura anatómica (hernia de disco, fractura, espondiloartropatía). El dolor lumbar de causa mecánica se suele exacerbar por ciertas actividades físicas como levantar un peso, mientras que se calma con ciertas actitudes posturales.

Ciática y compresión de una raíz nerviosa. La ciática es un dolor agudo, quemante irradiado a la zona postero-lateral de la pierna y acompañado de hiposensibilidad y parestesias. El dolor se agrava con la tos, el estornudo, o la maniobra de Valsalva; es frecuente en la hernia de disco, el síndrome de cola de caballo y la estenosis del canal vertebral.

Estenosis del canal vertebral. Debido a que más del 20% de las personas mayores de 60 años muestran a la radiografía estrechez del canal vertebral aún siendo asintomático, el diagnóstico de dolor lumbar por esta causa se basa sobre los antecedentes y el examen físico.

El paciente suele manifestar dolor en las piernas nalgas y muslos luego de una marcha o de estar parado durante un tiempo prolongado y calma al sentarse, al encorvarse o inclinarse hacia adelante. A veces se asocia con déficit neurológico transitorio.

Al examen físico, el 50% de los pacientes tienen un déficit en la sensibilidad vibratoria, en la temperatura o en la fuerza muscular. La raíz nerviosa más frecuentemente afectada es L5 seguida por S1 y L4. El signo de Romberg es relativamente frecuente.

La osteorartritis bilateral de cadera puede presentar síntomas similares, pero en esta afección la rotación de la cadera produce dolor, signo que no se observa en la estenosis del canal vertebral. Si la duda persiste, la inyección de un corticosteroide con lidocaína en la cadera dolorosa calma el dolor en la osteoartritis de cadera.

El examen neurológico incluye las pruebas de fuerza muscular, los reflejos y la marcha.

Fuerza muscular. Las siguientes maniobras sirven para detectar las raíces nerviosas afectadas:

• La flexión de la cadera depende del músculo psoas ilíaco (raíz de L2).

• La extensión de la rodilla depende del cuádriceps (raíz de L3).

• La dorsiflexión del tobillo depende del tibial anterior (raíz de L4).

• La dorsiflexión del dedo gordo y de los otros dedos depende del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos del pie (raíz de L5).

• La incapacidad para caminar sobre los dedos de los pies indica compromiso de la raíz de S1 y la incapacidad de caminar con los talones indica compromiso de la raíz de L4.

Radiculopatía. La hernia de disco a nivel de L3-L4 produce dolor y parestesia con pérdida de la sensibilidad en la parte anteromedial del muslo y la rodilla. La hernia de disco entre L4 y L5 produce parestesia con pérdida de la sensibilidad en la parte anterolateral de la pierna y el dedo gordo. La hernia de disco entre L5-S1 produce adormecimiento e hipoalgesia en el quinto dedo, la cara lateral y la planta del pie e incluye la cara posterolateral de la pantorrilla y del muslo.

Reflejos. Los reflejos aumentados o disminuidos no indican alteración, pero sí la asimetría. Descartar signo de Babinski y clonus.

Marcha. Observar asimetrías en la marcha. La caída del pie indica problemas más serios (radiculopatía de L5).

Inspección de la espalda y de la columna. Palpar e inspeccionar la columna y ver el grado de motilidad que tiene. Detectar deformidades, escoliosis, asimetría, espasmo muscular paravertebral, crecimiento atípico de pelo, lordosis, dolor a la palpación, atrofias musculares y fasciculaciones.

La movilidad normal de la columna es: 15 grados de extensión, 40 grados de flexión anterior, 30 grados de flexión lateral y 40 grados de rotación hacia cada lado.

Elevar la pierna en extensión del paciente en decúbito dorsal y hacia atrás con el paciente en decúbito ventral. Este signo es positivo en las hernias lumbares produciendo dolor en el muslo.

Derivación del paciente al especialista

El paciente será derivado a un neurólogo, neurocirujano, ortopedista y otra especialidad si presenta síndrome de la cola de caballo, déficit neurológico intenso o progresivo, infecciones, tumores, algún tipo de fractura de la columna o falta de respuesta al tratamiento.

Si existe compromiso motor en el momento de la evaluación inicial, se administrará al paciente corticosteroides sistémicos como metilprednisolona o dexametasona para reducir el edema.

Implicancia del estrés psicológico

Los factores psicosociales pueden afectar en forma significativa los síntomas del dolor lumbar. Se han propuesto una serie de signos no orgánicos y la presencia de 3 o más de ellos debe hacer sospechar la presencia de estrés psicológico que afecta desfavorablemente el cuadro clínico. Dichos signos son:

• Hipersensibilidad desmedida que es superficial o está diseminada.

• Dolor a la presión hacia abajo sobre la cabeza.

• Trastornos regionales en la fuerza y la sensibilidad en zonas que no corresponden a la inervación de las raíces nerviosas.

• Respuesta excesiva ante el examen físico.

¿Cuales son los diagnósticos útiles, costo-efectivos y respaldados por la evidencia?

Radiografía simple de columna de frente y perfil. Tiene utilidad cuando el paciente presenta factores de riesgo de fracturas, o no mejora después de un tratamiento médico de 4-6 semanas.

Imagen de resonancia magnética. Se indica ante la sospecha de tumores, infección, patología de disco o estenosis del canal vertebral.

Tomografía computada. Aporta mayor información que la imagen por resonancia magnética y es de primera elección cuando aquella está contraindicada. Estos estudios se realizarán ante indicaciones específicas, cuando hallazgos específicos indican tratamientos específicos.

Estudios electrodiagnósticos. Se indican cuando el examen clínico sugiere lesiones de raíces en varios niveles, cuando los síntomas no coinciden con los estudios por imágenes y cuando los pacientes tienen niveles fluctuantes de fuerza en diferentes grupos musculares.

Tratamientos basados en la evidencia

El tratamiento principal del dolor lumbar debe ser conservador, tranquilizador y educativo, permitiéndole al paciente mejorar por sí mismo ayudándolo a superar su situación.

Reposo en cama limitado. Un período de reposo de 2 o 3 días puede ayudar a calmar el dolor, pero períodos más prolongados no son beneficiosos. El paciente debe ser estimulado a desarrollar las actividades cotidianas evitando aquellas que agravan el dolor. La caminata es una de las actividades más recomendadas.

Ejercicio. Existen estudios basados en la evidencia de que el entrenamiento de ciertas masas musculares como los abdominales internos asociado con ejercicios del piso de la pelvis y control de la respiración es efectivo en el dolor lumbar.

Antiinflamatorios no esteroides y acetaminofeno. Estos son los agentes de elección para el dolor lumbar agudo. Los relajantes musculares y los opiáceos son de eficacia relativa en estas circunstancias.

La administración peridural de corticosteroides sólo produce mejoría transitoria.

Cirugía. La cirugía está indicada en los casos señalados en la Tabla 1 y cuando existe inestabilidad lumbar (desplazamiento radiográfico > 4 mm o 10 grados de movimiento angular entre la flexión y la extensión.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

Caracteristicas de la personalidad, riesgo de cancer y supervivencia.

2010-10-14T15:08:00.002-03:00

Se analizó la asociación de la extraversión y del neuroticismo con el riesgo de cáncer. Los resultados no mostraron asociación significativa entre estas características y no avalan la hipótesis de que ciertas características de la personalidad son factores de riesgo directos para el cáncer o la supervivencia tras el cáncer.

Dres. Naoki Nakaya, Pernille E. Bidstrup, Kumi Saito-Nakaya, et al
Am J Epidemiol.

Introducción

Las características de la personalidad han sido muy estudiadas como factores de riesgo y factores pronósticos para el cáncer; sin embargo, esta asociación aún no es evidente.

Se postula desde hace tiempo que la personalidad tiene una función causal en la aparición y la progresión del cáncer. En 1962, Kissen and Eysenck efectuaron uno de los primeros estudios modernos sobre la asociación entre la personalidad y el cáncer y observaron que los pacientes con cáncer de pulmón tendían más a ser extravertidos que neuróticos. La mayor exposición al estrés se podría relacionar con el riesgo de cáncer debido a su influencia sobre la función inmunológica y endocrina. En apoyo de esta teoría, Morris y col. comunicaron que las personas con menores niveles de neuroticismo y ansiedad tenían mayor riesgo de sufrir cáncer de mama (neuroticismo: rasgo psicológico relativamente estable y que define una parte de la personalidad, el cual conlleva, para quien puntúa alto en este rasgo: inestabilidad emocional, inseguridad, tasas altas de ansiedad, estado continuo de preocupación y tensión, con tendencia a la culpabilidad y generalmente unido a sintomatología psicosomática). A partir de entonces, los resultados de varios estudios prospectivos no confirmaron la asociación entre las características de la personalidad (e.g., extraversión, neuroticismo y ansiedad) y el riesgo de cáncer.

Se sugirió asimismo que la personalidad era importante para la progresión del cáncer. La represión de las emociones puede causar estrés, que podría influir sobre la progresión del cáncer al afectar la función inmunoendocrina. Los resultados de varios estudios, sin embargo, fueron contradictorios.

Los autores de este trabajo efectuaron un estudio demográfico, prospectivo, de cohortes para analizar las asociaciones entre características de la personalidad y riesgo de cáncer y supervivencia al mismo.

Material y Método

Este estudio se basó sobre datos de cohortes de mellizos de Finlandia y de Suecia. Los datos incluyen información sobre características de la personalidad y detalles de factores de los hábitos de vida y, lo que es más importante, los datos sobre ambos países se pueden vincular con los registros sobre el cáncer y el estado vital.

La cohorte finlandesa consiste en mellizos del mismo sexo nacidos antes de 1958 y ambos vivos en 1975. En esos años, se les enviaron cuestionarios sobre características de la personalidad.

La cohorte sueca se identificó a partir del Swedish Twin Registry, que tiene información sobre más de 140.000 mellizos. Se emplearon los datos de 36.536 personas nacidas entre 1926 y 1958, quienes respondieron a un cuestionario enviado en 1973.

Los autores emplearon una versión abreviada del Eysenck Personality Inventory (EPI-Q), que explora dos dimensiones de la personalidad: la extraversión y el neuroticismo. La extraversión se evaluó mediante 9 items (puntuación, 0-9); el neuroticismo se evaluó mediante 10 items (puntuación 0-10) en la versión finlandesa y mediante 9 items (puntuación 0-9) en la versión sueca.

La extraversión representa sociabilidad y vivacidad, mientras que el neuroticismo representa inestabilidad emocional y ansiedad.

Conductas referentes a la salud y factores demográficos

Se obtuvieron determinaciones de factores de riesgo conocido o presunto para el cáncer, como la educación, el número de partos, el peso, la talla, y los hábitos de vida, tales como tabaquismo y consumo de alcohol.

Seguimiento

Para analizar las características de la personalidad y el riesgo de cáncer, se estudió a 59.548 personas.

Para analizar el riesgo de cáncer, se controló a los participantes desde su incorporación al estudio hasta el momento del primer diagnóstico de cáncer o hasta el término del seguimiento, según cuál de los dos fuera primero.

Se identificó un total de 4.631 casos de cáncer, 1.898 en Suecia y 2.733 en Finlandia.

Dentro de los análisis estadísticos se incluyeron varias covariables: tabaquismo, consumo de alcohol, índice de masa corporal, años de educación, etapa del cáncer y número de partos. Estos factores se consideran como pasos intermedios en la vía causal.

Resultados

Características de la personalidad y riesgo de cáncer.

Ni la extraversión ni el neuroticismo se asociaron significativamente con riesgo de cáncer en ningún sitio del cuerpo. Estos resultados no cambiaron aún tras ajustar para posibles factores predisponentes.

En los análisis no ajustados de los riesgos de cáncer en sitios específicos, se observaron asociaciones positivas significativas sólo entre la extraversión y el riesgo de cáncer de pulmón y entre el neuroticismo y el cáncer de pulmón. Se observó una asociación negativa significativa entre el neuroticismo y el cáncer de hígado. No se encontraron asociaciones significativas entre estas características de la personalidad y riesgos de cáncer en ningún otro sitio. Estos resultados no cambiaron tras ajustar para las covariables.

Características de la personalidad y riesgo de muerte por cáncer

No se halló asociación significativa entre las dos características de la personalidad estudiadas y el riesgo de muerte por cáncer.

Se analizó también la diferencia de género, pero ni la extraversión ni el neuroticismo se asociaron con el riesgo de muerte tras el cáncer en hombres o en mujeres.

Discusión:

Éste es el mayor estudio de las asociaciones entre características de la personalidad y riesgos de cáncer (> 4.500 casos) y supervivencia (> 1.500 pacientes con cáncer que murieron durante el seguimiento.)

Los hallazgos son semejantes a los de estudios prospectivos recientes, que no avalan la hipótesis de que las características de la personalidad son factores de riesgo directos para el cáncer en todas sus localizaciones, aunque tanto la extraversión como el neuroticismo se asociaron significativamente con riesgos de cáncer en algunos sitios específicos.

La asociación negativa significativa observada entre el neuroticismo y el riesgo de cáncer de hígado no se documentó anteriormente. Sin embargo, los casos fueron pocos y son necesarios otros estudios para confirmar estos resultados, que pueden ser un hallazgo casual. Los resultados no mostraron asociaciones significativas entre la personalidad y el riesgo de cáncer relacionado con la inmunoendocrinología, como el cáncer de mama, de endometrio, de ovario y de próstata.

Los resultados no mostraron asociación significativa entre las características de la personalidad y el índice de riesgo para muerte por cáncer en cualquier sitio del cuerpo y no apoyan la hipótesis de que la extraversión y el neuroticismo son factores de riesgo directos para el cáncer o para la supervivencia tras el cáncer.

Por lo tanto, el mensaje clínico de este estudio es que los pacientes con cáncer no deben pensar que las características de su personalidad pueden haber afectado su enfermedad o el pronóstico de la misma.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

Patrones de mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio

2010-09-29T22:26:00.001-03:00

La mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio se redujo considerablemente en la última década, sobre todo en las mujeres jóvenes.

Dres. Vaccarino V, Parsons L, Canto J y colaboradores
SIIC
Archives of Internal Medicine

Introducción

El 21% de los infartos agudos de miocardio (IAM) en mujeres se produce antes de los 65 años. El IAM en las mujeres jóvenes se asocia con importante morbilidad y con un elevado índice de mortalidad. Una serie de estudios realizados a partir de la década del 90 demostró que las mujeres jóvenes con IAM tienen un índice de mortalidad más alto que el de los hombres con edad similar. El pronóstico es más desfavorable cuanto menor es la edad y no se explica únicamente por la gravedad, por las comorbilidades o por el tratamiento. Estos primeros hallazgos, confirmados en investigaciones posteriores, motivaron el interrogante de por qué las mujeres jóvenes, en general consideradas un grupo de riesgo bajo, tienen mayor riesgo de eventos adversos y de mortalidad después del IAM respecto de los hombres.

La mayoría de los estudios, señalan los autores, abarcó poblaciones reunidas varias décadas atrás y es posible que la tendencia se haya modificado en los últimos años. El objetivo principal del presente trabajo fue determinar las tendencias temporales en el índice de mortalidad asociado con el IAM en relación con la edad y el sexo durante un período de 12 años (1994 a 2006). Asimismo, los expertos analizaron los cambios en la mortalidad intrahospitalaria en los sujetos más jóvenes y de edad avanzada.

Pacientes y métodos

El National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) es un estudio prospectivo de observación en pacientes internados por IAM (el primero evento o IAM recurrente). En la investigación se evalúan cuatro períodos: 1994 a 1997, 1998 a 1999, 2000 a 2003 y 2004 a 2006. Sólo se incluyeron los pacientes con diagnóstico de isquemia coronaria aguda en el momento de la internación (IAM o angina inestable); en cambio, no se evaluaron los pacientes con infarto secundario a cirugía, hipotensión o a otros eventos. La muestra final de análisis estuvo integrada por 916 380 pacientes.

La magnitud de la disfunción ventricular se determinó con la clasificación Killip y según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El IAM con elevación del segmento ST (IAMST) se diagnosticó en presencia de este trastorno o de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma. En el resto de los pacientes, el IAM se consideró sin elevación del segmento ST (IAM sin ST). El parámetro de análisis fue la mortalidad hospitalaria.

El período de estudio se dividió en seis intervalos de 2 años calendario, desde 1994 hasta 2006. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y el año de internación, entre otras variables. Para la edad se consideró el límite de 65 años e intervalos de 5 años desde menos de 55 años hasta 85 años o más. Se calcularon los odds ratio (OR) para la mortalidad hospitalaria; se compararon los valores en hombres y mujeres.

En modelos lineales se analizó la tendencia de los OR de la mortalidad en hombres y mujeres en diferentes grupos de edad, antes de considerar diversas variables de confusión y después de ello. En el primer modelo se tuvieron en cuenta el sexo, el tiempo y la interacción entre ambos parámetros. El segundo modelo contempló la edad, la raza, la cobertura médica, el tabaquismo, los antecedentes médicos y la gravedad del IAM en el momento de la internación. En el tercer modelo se incluyó el tratamiento con aspirina y beta bloqueantes en las primeras 24 horas siguientes a la internación, y en el último modelo se analizaron todas las variables mencionadas, además de las características de la institución (número de camas, localización, cantidad de IAM y acceso a intervenciones coronarias, entre otros factores).

Se calcularon los cocientes de los OR de la mortalidad en mujeres y hombres en el período inicial (1994 a 1995) y en el último período (2004 a 2006). Los autores también realizaron un análisis de sensibilidad que abarcó los 334 hospitales que participaron en el NRMI en el período completo, con la inclusión de 348 927 pacientes.

Resultados

Aproximadamente el 10% de las mujeres y el 25% de los varones con IAM (n = 916 380) tenían menos de 65 años. Tanto en los hombres como en las mujeres, el perfil general de riesgo se agravó con el tiempo: más pacientes presentaron diabetes, hipertensión, hiperlipidemia e insuficiencia cardíaca congestiva; en cambio, la prevalencia de IAMST se redujo.

Independientemente de la edad, las mujeres presentaron con mayor frecuencia que los hombres hipertensión; por el contrario, el antecedente de IAM o de un procedimiento de revascularización fue más común en los varones. Las diferencias entre los sexos para las características restantes fueron más notorias en los sujetos de menos edad.

Las mujeres de menos de 55 años tuvieron con mayor frecuencia que los hombres de la misma edad cobertura Medicaid y diabetes, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular; además, presentaron una clase Killip más alta en el momento de la internación. Las diferencias en estas variables fueron menos importantes en los sujetos de más edad.

La diferencia por sexo en el antecedente de revascularización disminuyó con el tiempo en los pacientes de menos de 65 años; el IAMST fue menos común en las mujeres respecto de los hombres de menos de 65 años, en los últimos años de la investigación; en cambio, no se registraron diferencias en la prevalencia de IAMST entre los individuos de más edad a lo largo del período de estudio.

El uso de aspirina en las primeras 24 horas fue similar en los hombres y en las mujeres, independientemente de la edad; lo mismo ocurrió para los beta bloqueantes en los sujetos de más edad. Sin embargo, entre 1994 y 1995, el uso de beta bloqueantes fue más bajo en las mujeres de menos de 65 años respecto de los hombres de la misma edad.

La cateterización coronaria y los procedimientos de revascularización durante la internación fueron menos frecuentes en las mujeres; esta diferencia según el sexo fue más notoria en los pacientes de edad avanzada.

El tiempo de internación disminuyó más en los pacientes más jóvenes respecto de los de más edad, a lo largo del tiempo de evaluación. La tendencia fue semejante en los individuos de ambos sexos. Entre 1994 y 2006, la internación en los sujetos de menos de 65 años disminuyó un 37.9% (-2.5 días) en los hombres y un 35.1% (-2.6 días) en las mujeres. Entre los pacientes de 65 años o más, los descensos fueron del 25% y del 25.6%, en igual orden. No se observó una interacción entre el sexo, la edad y el año.

Entre 1994 y 2006, el índice de mortalidad intrahospitalaria disminuyó más en las mujeres que en los hombres, en todos los grupos de edad. La reducción entre 2004 y 2006 –respecto del período entre 1994 y 1995— fue más notoria entre las mujeres de menos de 75 años; fue más pronunciada en las pacientes de menos de 55 años (52.9%) y más baja en los hombres de menos de 55 años (33.3%). Entre los sujetos de menos de 55 años, el exceso de mortalidad para las mujeres fue un 44% mayor entre 1994 y 1995 en comparación con el período de 2004 a 2006 (OR 1.93 respecto de 1.34). Cuando se consideraron los valores absolutos se constató la misma tendencia.

Entre los pacientes de menos de 55 años, el índice absoluto de reducción de la mortalidad fue 3 veces más alto en las mujeres (2.7%) que en los hombres (0.9%). Las diferencias por sexo (en valores absolutos y relativos) en el descenso de la mortalidad fueron inferiores en los pacientes de más edad (p = 0.004 para la interacción entre el sexo, la edad y el año). Como consecuencia, el exceso de mortalidad en las mujeres jóvenes disminuyó progresivamente a lo largo del tiempo.

En conjunto, los cambios temporales en el índice de comorbilidades y en los hallazgos clínicos explicaron el 93% de las modificaciones en la mortalidad en las mujeres jóvenes respecto de los hombres: los OR disminuyeron de 1.44 entre 1994 y 1995 a 1.03 entre 2004 y 2006. Por el contrario, los cambios no fueron atribuibles al tratamiento ni al tipo de institución. Los resultados fueron similares en el análisis que sólo abarcó los hospitales que participaron en toda la investigación. Por último, cuando se consideró el antecedente de IAM (n = 680 995; 74%), los hallazgos fueron casi los mismos.

Discusión

La presente investigación reveló una reducción importante en el índice de mortalidad intrahospitalaria después de un IAM, tanto en hombres como en mujeres en la última década. Sin embargo, la mejoría en la evolución fue más notoria en las mujeres jóvenes en comparación con los hombres de la misma edad. Los estudios más recientes revelaron que las diferencias en la mortalidad posterior al IAM según el sexo se limitan a los sujetos más jóvenes –por debajo de los 60 años–. El IAM, sin embargo, es muy infrecuente en las mujeres de menos de 60 años y, cuando se produce, se asocia con un índice más alto de mortalidad y de complicaciones. En edades subsiguientes, en cambio, la evolución es similar o más favorable en las mujeres, por motivos que todavía no se comprenden con precisión. No obstante, es probable que las diferencias tengan que ver con las comorbilidades y con el tratamiento, ya que los indicadores de gravedad tienden a ser semejantes o más favorables en las mujeres jóvenes respecto de los hombres de la misma edad.

En conclusión, los hallazgos de este estudio amplio indicaron que entre 1994 y 2006, la mortalidad posterior al IAM mejoró sustancialmente más en las mujeres que en los hombres. La tendencia fue más notoria aún en las mujeres jóvenes. Los mayores índices de mortalidad en las pacientes jóvenes con IAM descritos en años anteriores se redujeron considerablemente en las últimas décadas, sobre todo en relación con una mejoría importante en el perfil de riesgo en el momento del diagnóstico, concluyen los expertos.

keep kranking 2da parte

2010-09-16T00:12:00.002-03:00

Informe del Consejo Americano del Ejercicio (ACE) Agosto 2010

Los muchos beneficios del Kranking (movimiento rotacional individual y bidireccional realizado con los miembros superiores)

Mejora la Aptitud Cardiovascular

el ejercicio de rotación superior del cuerpo puede mejorar dramáticamente el sistema cardiovascular. Los estudios han determinado que el Kranking provoca un incremento en el VO2 máx, el rendimiento cardíaco, el umbral ventilatorio, y las respuestas de lactato en sangre similares a los observados durante los ejercicios de piernas. En algunos sujetos con entrenamiento de brazos, como remeros, esquiadores de resistencia, y nadadores, el VO2 máx (máximo consumo de oxígeno) de brazos se acercaba e incluso superaba el valor del VO2 máx de piernas.(ACE 2010)

Proporciona Beneficios de Transferencia Cardiovascular

Los estudios demuestran que los beneficios cardiovasculares obtenidos por Kranking confieren beneficios centrales y periféricos. La capacidad para mantener su condición cardiovascular central por Kranking permitirá a los amantes del ejercicio a mantener su estado físico mientras esté sanando de lesiones en sus miembros inferiores. Como resultado, cuando regresan a su actividad de elección, no se experimenta un retroceso alguno en su adaptación al entrenamiento.(ACE 2010)

Proporciona una Efectivo Entrenamiento Alternativo

El fenómeno de la transferencia de beneficios también provee enormes mejoras de entrenamiento cuando las personas necesitan dar reposo a los músculos del tren inferior . Los métodos actuales de entrenamiento suelen utilizar mayoritariamente esos músculos, que normalmente necesitan recuperación, pero sin embargo son usados en una modalidad distinta (como por ejemplo con la bicicleta o corriendo). El Kranking probablemente se convertirá en el más popular entrenamiento para entusiastas de la aptitud física general. Esto es así porque es lo suficientemente efectivo como para fomentar la formación estricta que mantiene el centro de las adaptaciones cardiovasculares al tiempo que proporciona un completo descanso para los músculos de las piernas que se utilizan en la mayoría de las actividades. 9\(ACE 2010)

Mejora la Fortaleza de la Parte Superior del Cuerpo

Una de las aportes más interesantes de la Krankcycle reside en su impacto en la formación de la fuerza de los miembros superiores para personas que no gustan de, o no tienen tiempo para, entrenamientos con pesas tradicionales. Los estudios han demostrado un aumento significativo en la hipertrofia de los miembros superiores y la tonalidad y disminución del espesor del pliegue de la piel luego de sólo 6 semanas de practica de Kranking. Esto es posible gracias a los intervalos cortos de alta intensidad con una recuperación limitada, lo que obliga al desarrollo de las fibras musculares más grandes, Tipo II (de contracción rápida). Incluso más emocionante es que los cambios musculares en los miembros superiores durante el tiempo de practica de Kranking se han reportado incluso sin entrenamientos de resistencia, presumiblemente como resultado del bajo nivel de condicionamiento que estos músculos tienen en la persona promedio.(ACE 2010)

Mejora la Fortaleza Corporal Básica

Los ejercicios de rotación en la parte superior del cuerpo sobre una Krankcycle son una compleja serie de movimientos(16) realizados de manera coordinada y reforzada por la activación de los músculos centrales para estabilizar el cuerpo. El beneficio de esta activación se encuentra en el fortalecimiento y la consolidación de los músculos, que hacen más fácil incluir también a los músculos más grandes y, a su vez, aumentar el efecto de mejora cardiovascular.
(ACE 2010)

Proporciona Movimiento Integrado y Beneficios Funcionales

Los Krankarms (manivelas) independientes son la innovación más importante de la Krankcycle. Cada manivela puede accionar el Krankcycle, pero una manivela no contribuye con la otra. La fuerza muscular necesaria para la sincronización de los Krankarms fuerza el uso de TODOS los músculos de la parte superior del cuerpo, así como muchos músculos centrales, de manera equilibrada y coordinada. Esto facilita los cambios neuromusculares que, a su vez, equilibrará la musculación como también mejorará el modo y la eficiencia.(ACE 2010)

Promueve el Control de Peso

El Kranking proporciona una herramienta y un programa de entrenamiento muy divertidos. Alienta a individuos a fortalecer su cuerpo completo y a mejorar el consumo de O2. De esta forma se logrará una mayor capacidad para quemar calorías con el torso. También ofrece trabajar las extremidades inferiores con lo que se mantiene el nivel máximo de quema de calorías durante una sesión de entrenamiento.
Mediante la capacidad de hipertrofia del músculo de trabajo se obtiene un aumento de la tasa metabólica en reposo y la quema de calorías. Además, los protocolos de ejercicios dinámicos demostrados por nuestros maestros entrenadores provocará un VO2 (y quema de calorías) mayor después de terminados los ejercicios.

Mejora el Rendimiento Deportivo

El Kranking proporciona una condición física inigualable; utilizando la parte superior del cuerpo y que se puede hacer como ejercicio primario o en grupos y que incluyen a los nadadores, triatletas, kayakistas, piragüistas, surfistas, boxeadores y ciclistas de mano. En la actualidad no existe un sistema de acondicionamiento ideal para estos atletas. El Kranking proporciona acondicionamiento cardiovascular para atletas de alto rendimiento, la fortaleza muscular de la parte superior del cuerpo, la formación de base, y también balancea funcionalmente ambos lados del cuerpo.

¿Quiénes se Benefician del Kranking?

Si usted pedalea o ejercita usando mayoritariamente la parte inferior del cuerpo, el Kranking es la respuesta para su completa formación. Al ayudarle a mantener un excelente estado físico al tiempo que le permite la recuperación total de sus músculos inferiores, el Kranking mejorará su entrenamiento.

Si usted ejercita cualquier parte superior del cuerpo (por ejemplo, la natación, kayak o remo), el Kranking es la solución de entrenamiento complementario que ha estado esperando. Usted puede mantener su estado físico e incluso mejorar su rendimiento al tener los beneficios cardiovasculares y sus músculos primarios ejercitados durante el receso de la temporada.

Si usted ha alcanzado un cierto nivel físico, el Kranking lo llevará al "siguiente nivel" al proporcionar entrenamiento cardiovascular para los músculos previamente capacitados. Esto también le permitirá aumentar su gasto energético semanal y la quema total de calorías.

Si gusta del "cardio", pero no del levantamiento de pesas, el Kranking puede proporcionar rápidamente, una fortaleza eficaz para la parte superior del cuerpo.

Si usted tiene sobrepeso, el Kranking, proporcionará rutinas para la quema calorías. El Kranking es fácil de aprender, se puede hacer solo o en grupo y mientras esté usando ropa holgada. Usted puede sentarse o estar de pie con la fricción mínima, no afecta a los tobillos, las rodillas, las caderas o la espalda.

Si usted tiene osteoartritis en las caderas, las rodillas o los tobillos y se preocupa por el peligro de perder el equilibrio o caídas, el Kranking es el ejercicio perfecto. Usted puede disfrutar de una completa sesión de ejercicios cardiovasculares al estar sentado, sin generar stress en los huesos,articulaciones y ligamentos o en la parte inferior del cuerpo.

Si usted está embarazada, el Kranking puede proporcionar todos los beneficios de salud necesarios, sin perturbar o alterar el flujo sanguíneo hacia el feto. Es el único tipo de entrenamiento que lo permite.

Si su parte inferior del cuerpo está lesionado, el Kranking permitirá mantener o incluso mejorar su estado cardiovascular central, proporcionando entrenamiento exigente a la parte superior del cuerpo. Esto le permitirá estar en forma mientras se recupera.

Si usted se halla incómodo en ropa ajustada, bienvenido sea. El Kranking se puede hacer con ropa suelta y cómoda. No es necesario el uso de ropa especial de gimnasio.

Si usted es una sobreviviente de cáncer de mama y linfedema relacionada, los estudios han demostrado que la acción de manivelar es eficaz la disminución de líquido linfático y logra ser eficaz para el alivio de esta condición debilitante.

Clemente Habiague
International Fitness Presenter
Master Instructor

keep Kranking 1er parte

2010-09-15T23:58:00.004-03:00

LAS MEJORES PRÁCTICAS

Para la próxima generación de entusiastas del fitness

Concepto: Programa de entrenamiento de ultima generación desarrollado por Johnny G,creador de Spinning, basado en los últimos conceptos de condicionamiento cardiovascular basado en las diferentes áreas funcionales(JG energy training system), y el primer programa de ejercicio que se concentra en la parte superior del cuerpo para fortalecerla y optimizar el fitness cardiovascular'

Kranking ofrece una nueva manera de construir capacidad aeróbica y fortalecer toda la musculatura del tronco, sus estabilizadores y miembros superiores, con la posibilidad de alto consumo de oxigeno y elevada quema calórica. Y ya que utiliza primariamente la parte superior del cuerpo, es una extraordinaria oportunidad de entrenamiento cruzado(cross training) para atletas de todo tipo y condición física.
Kranking abre un mundo de posibilidades para aquellos que entrenan o quieren entrenar, y para los individuos e instituciones u organizaciones que se ocupan de ello.

Público: Atletas de todos los niveles y condiciones, incluidos atletas con discapacidad en miembros inferiores(el asiento del krankcycle es colapsable para el acceso de participantes en silla de ruedas)

Cómo:
Es un programa divertido, intuitivo y fácil de aprender. Puede ser usado por una persona en cualquier situación, por ejemplo en el sector de cardio, solo o con un entrenador personal especializado, o dentro de una clase grupal, solamente con krankcycles o con otros equipos,c omo bicicletas estacionarias por ejemplo.

-Es absolutamente versátil, no compite con nada y complementa todo.

Alternativas:

* Añadir una Krankcycle por cada 5-10 bicicletas estacionarias y paulatinamente llegar al 50% del total..
* Alternar Krankcyles con bicicletas estacionarias y permitir a los participantes rotar en el uso de los equipos

El uso de parámetros de frecuencia cardiaca y la posibilidad de controlar la intensidad del trabajo, así como la ergonomía de los equipos, la accesibilidad y la ausencia de impacto lo hacen apto para hombres y mujeres en cualquier estadio de condición física, incluidas poblaciones especiales (en rehabilitación, embarazadas, tercera edad, obesos, discapacitados)

Clases de fusión de alta energía

Concepto: Cardio completo del cuerpo, ejercicios de cuerpo completo, entrenamientos-desafío.

Público: Toda persona que quiera experimentar un entrenamiento mental y físico desafiante, con alto compromiso muscular de todo el cuerpo y excelente para optimizar la capacidad cardiovascular

Cómo:
* Vincular con bicicletas fijas y convertirla en una experiencia de fortalecimiento de todo el cuerpo y condicionamiento cardiovascular de 40 minutos.
* Vincular con un circuito de ejercitación y ofrecer ejercicios de cuerpo completo.
* Vincular la fortaleza general, de la parte superior o inferior del cuerpo, para una clase-desafío de 40 minutos.

Clases especiales

Concepto: Entrenamiento Modular, sólo por Kranking.

Público: deportistas atletas gimnastas en toda disciplina de alto rendimiento, artistas marciales, MMA, boxeadores, luchadores, nadadores, tenistas, polistas, pilotos, todos aquellos que quieran realizar y mantener su entrenamiento cardiovascular sin comprometer sus piernas o dejarlas recuperarse de otras actividades, aquellos que quieren fortalecer la parte superior del cuerpo y no quieren hacer entrenamiento de sobrecarga tradicional, Poblaciones especiales como tercera edad, mujeres embarazadas, las personas con lesiones en miembros inferiores, con sobrepeso/obesos,

Cómo:
* Instalar 10-20 o mas Krankcycles en una sala o zona accesible a todos.
* Avanzar gradualmente con el programa, dando el tiempo suficiente a los participantes para desarrollar la condición física del tronco y sus miembros superiores a un ritmo adecuado.

Entrenamiento personal

Concepto: Krankcycles en el establecimiento.

Público: Entrenadores personales capacitados en el uso de krankcycles y su programa, y sus clientes.

Cómo:
* Instalar Krankcycles en las salas de cardio y en áreas de ejercicios para que los entrenadores personales puedan ofrecerlas a sus clientes como parte de una rutina de fortalecimiento muscular y acondicionamiento cardiovascular.

Uso general de miembros

Concepto: Los entrenadores capacitados enseñan a los miembros cómo utilizar este nuevo y emocionante artefacto, la creación de una red de conexión de miembros, la charla y la educación.

Público: Todos los miembros e invitados.

Cómo:
* Instalar Krankcycles para complementar cada área del establecimiento para el uso general sus miembros.

--
Clemente Habiague
International Fitness Presenter
Master Instructor
Personal Wellness

Gota: ¿Esteroides o antiinflamatorios no esteroides?

2010-09-15T21:58:00.001-03:00

Esta revisión puede ayudar a decidir qué es lo mejor para el paciente pero se necesitan estudios clínicos de alta calidad para determinar cuál es el tratamiento óptimo de la gota aguda.
Dres. Tania Winzenberg, Rachelle Buchbinder

La gota afecta al 2% de los hombres y las mujeres mayores de 30 y 50 respectivamente, y se considera que su prevalencia va en aumento. Las opciones terapéuticas incluyen los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos pero la elección puede ser conflictiva porque la evidencia sobre sus beneficios es muy variada. Los AINE pueden ser un problema en las personas de mayor edad, en quienes las comorbilidades (hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, mayor riesgo cardiovascular, tratamiento anticoagulante) pueden hacer más riesgosa su utilización.

Colchicina y esteroides: ¿qué nos informa esta revisión?

El Cochrane Musculoskeletal Group ha hecho 2 revisiones sistemáticas del tratamiento de la gota aguda. En una, Schlesinger y col. revisaron todos los estudios clínicos disponibles para evaluar la eficacia y los efectos adversos de la colchicina comparada con el placebo y otros tratamientos de la gota aguda. Janssens y col. realizaron una revisión similar para evaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la gota aguda, en comparación con el placebo, otros tratamientos de la gota aguda o sin tratamiento.

Colchicina. Solo se identificó 1 estudio controlado y aleatorizado con colchicina. Dicho estudio incluyó 43 participantes (principalmente hombres) que fueron tratados con colchicina o placebo, comparándose el efecto en ambos grupos. La colchicina se administró en una dosis inicial de 1 mg. por vía oral seguida de 0,5 mg. cada 2 horas hasta la mejoría del episodio agudo o la aparición de efectos tóxicos. Los 22 participantes que recibieron colchicina presentaron diarrea o vómitos dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento, luego de haber tomado un promedio de 6,7 mg. En otras palabras, el número necesario para dañar de la colchicina por esta vía es 1. Tres pacientes habían sido tratados para lograr al menos una disminución del dolor del 50%. No se hallaron estudios controlados y aleatorizados que comparen colchicina con otros tratamientos de la gota aguda. Los casos publicados indican que las dosis más bajas de colchicina (0,5 mg., 3 veces por día o menos) pueden acompañarse de menos efectos adversos gastrointestinales pero no hay evidencia a partir de estudios de calidad que sustenten este enfoque.

Corticosteroides sistémicos. No se hallaron estudios controlados con placebo sobre corticosteroides sistémicos o intraarticulares. Tres estudios que incluyeron en conjunto 148 pacientes compararon diferentes corticosteroides sistémicos con diferentes fármacos control. Un estudio comparó 60 mg. de triamcinolona intramuscular con 50 mg. de indometacina oral, 3 veces por día. En otro trabajo se la comparó con 40 UI de ACTH. Un tercer estudio comparó 30 mg. diarios de prednisolona oral, durante 5 días, con una dosis inicial de 75 mg. de diclofenac en inyección intramuscular seguida de 50 mg. de indometacina, 3 veces por día, durante 3 días; luego, se redujo la dosis a 25 mg. de indometacina, 3 veces por día, otros 3 días.

Ninguno de estos 3 estudios halló evidencia clínica de diferencias entre los corticosteroides y los fármacos comparativos ni se atribuyeron a los corticosteroides problemas importantes de seguridad . La mayoría de los efectos adversos estuvo relacionada con el fármaco de comparación, en particular los AINE. En vista de la baja calidad y variabilidad del diseño de los estudios, los autores de la revisión no pueden arribar a conclusiones firmes acerca de la eficacia comparativa de los corticosteroides sistémicos y los otros fármacos utilizados.

Al momento de esta revisión estaba en marcha un trabajo controlado y aleatorizado que compara el efecto de 35 mg. diarios de prednisolona oral con 500 mg. de naproxeno, 2 veces por día durante 5 días, en 120 pacientes, el cual ya ha sido publicado. Se trata de un estudio a doble ciego, controlado. con doble simulación y aleatorizado, con un adecuado ocultamiento de la asignación y pocas bajas en el seguimiento y, por lo tanto, con un riesgo de error bajo. Los resultados muestran que las 2 intervenciones fueron clínicamente equivalentes, con un 73% y 78% de disminución del puntaje de dolor más allá de las 90 horas, en el grupo prednisolona y naproxeno respectivamente. La mayor parte de la mejoría se produjo durante las primeras 42 horas. Los efectos adversos no fueron diferentes entre ambos grupos.

Cómo personalizar el tratamiento del paciente

El estudio antes citado demuestra que no existe una diferencia real, tanto en eficacia como seguridad, entre los corticosteroides y los AINE para el tratamiento de la gota. En teoría, esto podría significar que se puede prescribir cualquiera de los 2 tratamientos. Pero en la práctica clínica, las características individuales de cada paciente y el perfil de cada clase de fármaco influirán sobre la elección. Los casos que se describen a continuación ilustran este punto. Estos casos permiten analizar el tratamiento inicial de la gota aguda pero, por supuesto, en la práctica clínica se podría tratar de un tratamiento profiláctico.

Caso 1

El Sr. Peters es un hombre de 53 años con un Índice de Masa Corporal de 29 cuyo estado de salud habitual es bueno; no toma medicación. .Un día llegó a rengueando a su oficina, quejándose de dolor insoportable en el dedo gordo del pie izquierdo que se inició de repente la noche anterior. Pasó una mala noche, con un dolor tan intenso que no podía tolerar la presión de las sábanas sobre su pie. Tomó una dosis de acetaminofeno que no controló el dolor. El paciente nunca había experimentado nada así. La semiología comprobó que la primera articulación metatarsofalángica estaba tumefacta y eritematosa. Sobre la base de esta presentación clásica se hace el diagnóstico presuntivo de gota.

¿Cuál es el tratamiento inmediato de elección?

Se considera en primer lugar la colchicina, pero se descarta por sus efectos colaterales. Mr. Peters no tiene contraindicaciones para AINE por lo que se comienza a administrar 50 mg de diclofenac, oral, 3 veces por día, con la precaución de estar atentos a la aparición de efectos secundarios. Si aparecen efectos colaterales o el AINE no da resultados rápidos, se cambiará a corticosteroides intraarticulares o sistémicos. Por lo tanto, se solicita al paciente que vuelva en 48 horas para controlar su evolución. A las 48 horas, el paciente había evolucionado bien, sin efectos adversos.

Caso 2

Mrs. Jones, de 81 años, llega a su sala de espera con un dolor agudo en el dedo índice derecho, el cual se ve rojo y tumefacto, impidiéndole sus tareas hogareñas, un verdadero problema ya que vive sola. La paciente sufre hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica e insuficiencia cardíaca crónica leve, estable desde hace más de 1 año. La paciente está tratada con 4 mg. de warfarina diarios por su fibrilación auricular. Con esta dosis, el RIN (international Normalized Ratio) ha permanecido estable en los últimos 6 meses. También recibe 5 mg. de perindopril y 6 mg. de hidroclorotiazida diarios. La función renal es normal. El examen físico muestra que además de la articulación interfalángica proximal inflamada del dedo índice, la paciente presenta un tofo en la articulación interfalángica distal del tercer dedo, lo cual refuerza el diagnóstico de gota. Se considera que los diuréticos tiazídicos son el factor precipitante del problema, pero en el momento agudo, lo principal es aliviar el dolor y restaurar la función de la mano.

¿Cuál es el tratamiento adecuado?

Existen muchas razones por las cuales el médico es reacio a indicar AINE. La edad de la paciente y la warfarina que recibe la ponen en riesgo de hemorragia gastrointestinal. Otros efectos colaterales de los AINE, incluyendo la hipertensión y la retención de líquidos, podrían agravar la insuficiencia cardíaca que padece. También hay reparos en indicar colchicina en las dosis recomendadas para la gota aguda porque los efectos gastrointestinales que produce pueden incapacitar a la paciente, con riesgo de deshidratación, con o sin insuficiencia renal, particularmente siendo una persona de edad avanzada. Se pueden administrar dosis más bajas de colchicina pero la evidencia indica que su efectividad y comienzo de acción rápido son débiles y no se dispone de información sobre los efectos colaterales que pueden aparecer con dosis más bajas. Si bien un curso corto de corticosteroides orales es una posibilidad, estos fármacos también se acompañan de riesgo de sangrado gastrointestinal, más si son usados concomitantemente con la warfarina; también podrían empeorar la insuficiencia cardíaca.

Vale la pena considerar una inyección de esteroide. No se han hecho estudios controlados y aleatorizados sobre la efectividad y seguridad de los corticosteroides intraarticulares para el tratamiento de la gota, pero un estudio no controlado sobre la acción del acetato de triamcinolona intraaticular (10 mg. en la rodilla y 8 mg. en las articulaciones pequeñas ) comprobó un alivio del dolor dentro de las 48 horas en los 19 pacientes que recibieron este tratamiento. Por otra parte, se conoce la eficacia de los corticosteroides intraarticulares en otras enfermedades articulares inflamatorias. La inyección intraarticular de un corticosteroides tiene poco riesgo de hemorragia articular en una paciente tratada con warfarina. La inyección en el dedo puede ser dolorosa pero el dolor puede disminuirse utilizando una aguja pequeña. .

¿Qué hacer cuando no se tiene experiencia con esta técnica y no ubica a un reumatólogo u otro especialista que lo haga de inmediato?

Debido a que la insuficiencia cardíaca de Mrs. Jones está estable y es leve se puede indicar un curso de 5 días con 5 mg./día de prednisolona junto con un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal mientras se sigue controlando la función cardíaca y el RIN. A pesar de que en los estudios se utilizo una dosis de prednisolona de 30-35 mg., usted es reacio a indicar esta dosis tan elevada en esta paciente, de manera que opta por indicar una dosis de 15 mg./día y controlar su evolución a las 24 horas. Al día siguiente, los síntomas de la paciente habían mejorado y por lo tanto, se continuó la prednisolona 4 días más.

Por lo tanto, ¿cómo seguimos a partir de aquí?

Aunque los AINE, la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos han sido la base del tratamiento de la gota aguda durante años, no contamos con mucha evidencia que ayude en la elección. Los AINE son una primera opción razonable, siempre que no haya contraindicaciones. Sin embargo, el caso 2 ilustra que, cuando los AINE están contraindicados la evidencia disponible brinda solo una guía limitada para las elecciones terapéuticas. Mientras que la colchicina es eficaz a la dosis estándar de 1 mg. oral seguida de 0,5 mg. cada 2 horas, su inaceptable nivel de efectos colaterales junto con la toxicidad que provoca limita su utilidad. No hay estudios sobre la efectividad y seguridad de las dosis más bajas. Los corticosteroides intraarticulares pueden ser efectivos pero no han sido probados en estudios controlados y aleatorizados. Un estudio comprobó que 35 mg. de prednisolona oral brindó un alivio equivalente a los AINE, convirtiéndose en otra opción terapéutica. Sin embargo, no se sabe bien si las dosis más bajas de corticosteroides orales serían igualmente efectivas y con menos riesgos. Lo importante es que se necesitan estudios clínicos de alta calidad para determinar el tratamiento óptimo de la gota aguda.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Referencias

1. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol. 2005;17:341-345.
2. L awrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the U nited States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58:26-35.
3. Wu EQ, Patel PA, Y u AP, et al. Disease-related and all-cause health care costs of elderly patients with gout. J Manag Care Pharm. 2008;14:164-175.
4. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1312-1324.
5. Australian Medicines Handbook. 9th ed. Adelaide, Australia: Australia Pty Ltd; 2007.
6. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, et al. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006190.
7. J anssens HJ, L ucassen PL, V an de L aar FA, et al. Systemic corticosteroids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD005521.
8. Morris I, Varughese G, Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ. 2003;327:1275-1276.
9. Janssens HJ, Janssen M, van de L isdonk EH, et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008;371:1854-1860.
10. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323:42-46.
11. Fernandez C, Noguera R, Gonzalez J A, et al. Treatment of acute attacks of gout with a small dose of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol. 1999;26:2285-2286.
12. Australian Adverse Drug Reactions Committee and the Adverse Drug Reactions U nit of the Therapeutic Goods Administration. Fatal interactions and reactions with colchicine: beware CYP3A4 inhibitors. Australian Adverse Drug Reactions Bulletin October 2008.

2010-09-14T01:49:00.002-03:00

AsociacionArgentina De Terapia Fisica

JORNADA INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES POCO FRECUENTES
“SÍNTOMA – TRATAMIENTO - DIAGNÓSTICO"

OBJETIVOS:
TODO INDIVIDUO AFECTADO POR UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE TIENE DERECHO A RECIBIR TRATAMIENTOS PARA SU MEJOR CALIDAD DE VIDA POSIBLE, MIENTRAS SE DEFINE SU DIAGNÓSTICO.

FECHA: 22 de OCTUBRE de 2010 DE 8.30 A 17 HS.
DECLARADA DE INTERÉS NACIONAL

HONORABLE SENADO DE LA NACIÓN : HIPOLITO IRIGOYEN 1708

ACTIVIDAD NO ARANCELADA

INSCRIPCIÓN licdippolito@gmail.com
TEL : 011 4547 2975 // 15 6517 2531

SE ENTREGARÁN CERTIFICADO DE ASISTENCIA

ORGANIZAN :
Lic. Claudia Mercedes D’Ippolito
Pte. Asociación ANGELITO DEFICIT de L-CARNITINA

licdippolito@yahoo.com.ar
Sr. Marcelo Minotti
Pte. Asociación Niemann Pick de Argentina
info@niemannpick.org.ar

PROGRAMA PROVISORIO

FAMILIAS FRENTE A :

DEFICIT DE L-CARNITINA - NIEMANN PICK C - FENILCETONURIA
FIBROSIS QUISTICA - MALFORMACION VASCULAR – GLU T 1
MPS – ANGELMAN - MIELOMENINGOCELES – TGD
ACIDEMIAS ORGÁNICAS – ACIDEMIA LÁCTICA
SAN FILIPPO (MPS III A) – CPT 2 – APERT
LIPOFUCSINOSIS O ENF. DE BATTEN
AUTISMO

PANEL CIENTÍFICO:

DRA. MARINA SZLAGO - NEUROPEDIATRA
DR. GUSTAVO BORRAJO - BIOQUÍMICO
DRA. ANDREA SCHENONE – BIOQUÍMICA
DR. BERZEL HÉCTOR - TOXICÓLOGO
DRA. LILIANA ALBA - GENETISTA
DR. ALBERTO DUBROVSKY - NEURÓLOGO
DRA. SUSANA CANELO – NEUROORTOPEDISTA
DRA. GLORIA FORT- OTORRINOLARINGÓLOGA

PANEL TERAPÉUTICO:

LIC PATRICIA STEVANNI - ESTIMULACIÓN TEMPRANA
LIC NOEMI BONANNO – FONOAUDIOLOGÍA
LIC. MARIELA HERRERO - KINESIOLOGÍA
SR ADRIÁN PICA - PSICOMOTRICIDAD
LIC. RITA DENAMI – EDUCACION - INTEGRACION
DRA. GRACIELA BAZZI – EQUINOTERAPIA
LIC GRACIELA PUCKUS - COORD. INTERDISCIPLINARIA
LIC. HUGO FIAMBERTI – DERECHOS DEL DISCAPAC.

Nuevos criterios para la clasificación de la artritis reumatoidea

2010-09-09T21:47:00.001-03:00

La creación de nuevos criterios para la artritis reumatoidea tiene por finalidad facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.

American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism
Ann Rheum Dis

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por tumefacción, dolor articular y destrucción de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos, como el factor reumatoideo (FR) y el anticuerpo antiproteínas citrulinadas (AcPC) (analizado como péptido anti-cíclico citrulinado), que pueden preceder a la manifestación clínica de la AR por muchos años, se considera una enfermedad autoinmune. La carga inflamatoria sistémica global y articular comanda la progresión de la enfermedad destructiva.

Sin embargo, a pesar de los cambios estructurales, que pueden visualizarse en la radiografía convencional u otras técnicas por imágenes, es mejor distinguir a la AR de otros trastornos artríticos; en las primeras etapas de la enfermedad el daño articular no suele ser aparente sino que se va acumulando en el tiempo.

En la última década, el uso óptimo de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, y la disponibilidad de nuevos agentes biológicos han mejorado enormemente el éxito del manejo de la AR. Por otra parte, se ha comprobado que la intervención terapéutica precoz mejora los resultados clínicos y reduce la acumulación del daño en las articulaciones como así la discapacidad. Sin duda, lo ideal sería tratar a los pacientes en una fase en la que la evolución de la destrucción de las articulaciones todavía puede ser prevenida. Sin embargo, hasta el momento, faltan trabajos clínicos sobre el tratamiento de la AR con criterios de clasificación para los primeros estadios de la enfermedad. Por lo tanto, hasta el momento, no ha sido posible investigar con eficacia la capacidad de las intervenciones para prevenir los estadios finales de la AR, dado que no existen criterios uniformes validados o aceptados para clasificar a los pacientes en el estadio inicial de la enfermedad.

El modo estándar y aceptado para definir la AR esta basado en criterios de clasificación que permiten estratificar a los grupos de individuos con AR para estandarizar su incorporación a los trabajos clínicos y los estudios relacionados, y brindar las bases para un abordaje común, para definir la enfermedad y poder utilizarlos para hacer comparaciones entre los estudios y los países. Los criterios de clasificación establecen la definición internacional de la AR dada por el ACR en 1.987. Existen criterios aceptados para definir la enfermedad pero tienen limitaciones importantes a la hora de distinguir a los pacientes con AR establecida de aquellos con una combinación de otros diagnósticos reumatológicos definidos. Por lo tanto, no se puede identificar bien a los pacientes que podrían beneficiarse con una intervención efectiva. En realidad, con las terapias modernas, el objetivo es prevenir que los individuos lleguen al estadio de enfermedad crónica que da lugar a los criterios de 1.987.

Es así que se formó un grupo de trabajo del ACR/EULAR para desarrollar un nuevo enfoque para la clasificación de la AR. Los criterios preexistentes ayudan al diagnóstico pero el objetivo de los criterios nuevos no fue el diagnóstico ni la provisión de una herramienta para los médicos de atención primaria sino facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.

Descripción General de la Hipótesis y los métodos de las Fases 1 y 2

A priori, el grupo de trabajo se centró en el desarrollo de un enfoque que sería apropiado para la presentación de nuevos pacientes con sinovitis inflamatoria indiferenciada, a fin de identificar a quienes tienen un riesgo suficientemente elevado de enfermedad persistente y/o erosiva -siendo éste el tema de interés actual para construir la "AR”- que fueron catalogados como pacientes con AR. Se aceptó que el régimen no debe desarrollarse tomando como estándar de oro los criterios existentes, como consecuencia de la circularidad inherente. El objetivo trazado fue desarrollar normas para ser aplicadas a pacientes con sinovitis indiferenciada de reciente aparición para:
(1) identificar al subgrupo de pacientes de alto riesgo de cronicidad y daño erosivo;
(2) utilizar a este subgrupo como base para iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad y,
(3) no excluir a los pacientes en los estadios posteriores de la enfermedad.

Para alcanzar estos objetivos, el grupo de trabajo creo un programa de 3 fases. La fase 1 es un enfoque basado en los datos obtenidos de las cohortes de pacientes con AR inicial del mundo real, para identificar los factores y su importancia relativa que llevaron al médico a iniciar el tratamiento con metrotexato. La fase 2 se basó en el consenso y las decisiones científicas surgidos de la fase 1, para esclarecer los factores y su importancia utilizando una serie de "investigaciones de pacientes» como así identificar cualquier otro factor que pudiera ser de relevancia, sobre la base del pensamiento clínico actual. La fase 3, que es el centro de interés de este informe, describe lo que surge de las últimas 2 fases, es decir, los criterios de clasificación final establecidos.

Fase 1

El objetivo de la fase 1 fue identificar las contribuciones de las variables clínicas y de laboratorio que en la práctica fueron las más predictivas para la decisión de iniciar tratamiento con un FARME en la población de pacientes con sinovitis indiferenciada inicial. El comienzo del tratamiento con FARME fue tomado como un indicador de la decisión del médico de que el paciente estaba en riesgo de desarrollar una artritis persistente y/o erosiva, actualmente considerada AR. Se obtuvieronl os datos de 3.115 pacientes de 9 cohortes con artritis reciente, en los que se consideró que no tenían evidencia de que otro diagnóstico explicara sus síntomas. Entre julio de 2.007 y noviembre de 2.008, un grupo de especialistas elaboró una estrategia de análisis relacionada con una lista convenida de variables clínicas y de laboratorio estandarizadas, recogidas al inicio del tratamiento FARME, dentro de los 12 meses siguientes. El inicio del metotrexato fue utilizado como el estándar de oro para este propósito. El proceso analítico tuvo como objetivo identificar la contribución independiente de cada variable sobre esta lista e incluyó el modelo de regresión univariante, un análisis posterior de los componentes principales, un análisis de los principales componentes subsecuentes y un modelo de regresión multivariante que abarcó todos los componentes identificados.

Fase 2

La fase 2 está basada en el consenso y las decisiones científicas, que tuvo lugar desde noviembre de 2.008 a junio de 2.009. El propósito de esta fase fue contar con un juicio médico basado en la contribución relativa de los factores clínicos y de laboratorio que se consideran una influencia importante sobre la probabilidad de desarrollar artritis inflamatoria persistente y/o erosiva, según los criterios actuales de la AR (en lo sucesivo denominado « desarrollo de la AR").

Un panel de especialistas compuesto por 12 reumatólogos de Europa y 12 de América del Norte, con una amplia experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la AR, expuso casos reales de pacientes con diagnóstico de artritis inflamatoria indiferenciada precoz con alta o baja probabilidad de desarrollar AR.

En mayo de 2.009 se realizó un taller de 2 días, en el que se identificaron los factores (dominios) y las categorías dentro de esos dominios, que eran importantes para determinar la probabilidad de desarrollar AR. Cuando fue apropiado, estos juicios fueron informados a través de los resultados de la fase 1 y la literatura disponible. La importancia relativa o el peso de estos ámbitos y de sus categorías se determinaron por medio de la teoría de la decisión de la ciencia y la tecnología adaptativa conjunta, aplicando el programa de computación 1000Minds.com (http://www.1000minds.com) en un proceso interactivo e iterativo. Este análisis permite calcular el riesgo de desarrollar AR de un individuo, otorgando un puntaje de 0 a 100, según que la probabilidad de desarrollar AR sea menor o mayor, respectivamente.

►Haga click sobre la imagen para descargar en formato PDF el algoritmo de clasificación de Artritis Reumatoidea.

RFA: reactantes de fase aguda
AR: artritis reumatoidea

Objetivos, Métodos y Resultados de la Fase 3

Objetivos de la Fase 3

En la Fase 3, el grupo de trabajo integró los hallazgos de las primeras 2 fases, refinó el sistema de puntaje y determinó el punto de corte para definir la “AR definida”. El objetivo de esta fase final fue utilizar los resultados de las Fases 1 y 2 para desarrollar un sistema de puntos que se aplicaría a la nueva presentación de los pacientes con artritis inflamatoria indiferenciada que permita la identificación de las personas con una alta probabilidad de desarrollar AR persistente y/o erosiva. Habiendo sido diseñada para ser utilizada en los pacientes con síntomas de reciente aparición, el sistema de puntos debe ser suficientemente sólido para poder aplicarse varias veces durante las primeras etapas de la enfermedad, de manera que un paciente no identificado como portador de AR definida al comienzo de la enfermedad pueda serlo más adelante. El objetivo del trabajo no fue clasificar a los individuos con la enfermedad ya establecida, ya sea activa o inactiva. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoció que los pacientes pueden presentarse por primera vez con la enfermedad en su último estadio y habiendo recibido ya tratamiento. Por lo tanto, aunque no fue el objetivo explícito del grupo de trabajo establecer normas para la clasificación de tales pacientes, es apropiado aplicar a todos los pacientes un sistema de criterios único; este tema fue analizado por los especialistas en la fase 3.

Determinación del punto de corte óptimo para la AR definida

La determinación del punto de corte óptimo para clasificar a un individuo como portador de una AR definida se logra utilizando 2 enfoques complementarios, lo que refleja los enfoques utilizados en un lapso de 2 fases: los datos basados en la información y el consenso. Desde el enfoque basado en el consenso, el panel de especialistas se encargó de examinar la clasificación de los casos utilizando el sistema de puntaje y para indicar, en su opinión, el punto en que los casos cambian de “AR probable” a “AR definida”. Cuatro casos fueron excluidos debido a la falta de información de dominio (n = 2) o por ser ilegibles (2 casos tenían más probabilidad de otro diagnóstico). Para los 50 casos restantes, el punto de corte promedio para definir la AR definida fue 65,7 de un total posible de 100.

Luego, se intentó verificar los datos de dicho punto de corte aplicando el nuevo sistema de puntos, para 3 de las cohortes existentes utilizadas para la fase 1 (conjunto de datos del Etude et Suivi des Polyarthrites Indifferenciees Recentes de Francia y, el conjunto de datos de Noruega y de Rotterdam Early Artritis Cohort, de Rorterdam). Estas cohortes fueron elegidas por la integridad de los datos y las variables recogidas, lo que permitió calcular el puntaje de probabilidad de los pacientes al inicio del estudio. Las características de la enfermedad de estas cohortes no fueron sustancialmente diferentes de las de las cohortes restantes.

El área bajo la curva (AUC) de 3 curvas características de operación del receptor (la sensibilidad gráfica contra la especificidad para el rango de puntuación) indica una buena discriminación de los pacientes que recibieron metotrexato (u otro FARME/ agente biológico) frente a los que no recibieron en el término del año (AUC 0,82 para Noruega, 0,66 para Francia, y 0,69 para Rotterdam). El puntaje de sensibilidad discriminado en forma similar entre aquellos que cumplían con los criterios de 1.987 a los 12 meses, y los que no lo hicieron (AUC para las curvas características de operación del receptor 0,88 Noruega; 0,67 Francia y 0,72 Rotterdam). La inspección visual de los parámetros de la prueba diagnóstica asociados a las curvas que utilizaron metotrexato al inicio, mostró una pendiente máxima para ambos cocientes de probabilidad, positivo y negativo, entre los puntajes 60/100 y 70/100, con aplanamiento a partir de ese punto (67 en la cohorte de Noruega, 66 en la cohorte francesa y 66 en la de Rotterdam). Por lo tanto, el punto de corte 60-70 que surgió del consenso de los especialistas quedó avalado por estos datos. Dada la coincidencia con el enfoque basado en el consenso, y para maximizar la sensibilidad de los criterios, se consideró que es apropiado utilizar un punto de corte de 60.

Justificación de la composición y el peso de los criterios finales

Para el desarrollo de los criterios establecidos, como punto de partida se utilizaron los resultados y el peso del proceso global de la fase 2. Basados en estas categorías y pesos, los autores se dedicaron a los pasos finales del proyecto para simplificar los criterios, con el fin de conseguir la facilidad de su aplicación. Como una guía para estas adaptaciones se utilizaron los resultados de la fase 1 y en cada paso se verificó que las principales propiedades de los criterios no estuvieran alteradas y que la clasificación de los pacientes se mantuviera sin cambios. Los autores agregaron un reajuste del sistema de puntos quedando una escala de 0-10. Luego, se redondeó cada una de las categorías por múltiplos de 0.5 y se volvió a probar este sistema de puntos en los casos que ya habían sido utilizados en la fase 2, para examinar si se producían cambios en el ranking, en comparación con la escala exacta. De acuerdo con el reajuste, el punto de corte para la AR definida sería ≥6/10.

A pesar de su importancia ligeramente diferente, se fujsionaron las categorías de oligoartritis asimétrica y simétrica de las grandes articulaciones por varias razones: 1) se comprobó que la simetría no era significativamente importante en el análisis de datos durante la Fase 1 y, 2 ) cuando se exploraron todas las presentaciones posibles de los pacientes con gran inflamación simétrica y asimétrica, el impacto de la fusión fue mínimo. Para simplificar y facilitar su uso, se hizo una escala entera que abarcó todos los componentes del sistema de puntuación. Por lo tanto, la categoría serológica altamente positiva fue redondeada de 3,5 (originalmente 3,39) a un entero de 3 ya que en ningún caso la clasificación sería alterada por este cambio. Además, el peso de la respuesta anormal de fase aguda se redondeó de 0,5 (originalmente 0,59) a 1, basados en el peso más fuerte de la respuesta de fase aguda en la Fase1.

Validación de los criterios establecidos

Posteriormente se hizo la validación del conjunto de criterios finales utilizando el sistema de puntuación simplificado.

Otras presentaciones clínicas: enfermedad tardía y erosiones

Debido a que el objetivo de los criterios de clasifiación es permitir el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz de la enfermedad, con el fin de prevenir sus complicaciones, no se incluyeron las erosiones en el sistema de puntaje. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoció que los pacientes se pueden presentar en las etapas posteriores de la enfermedad. Por otra parte, se pudo aplicar un sistema de criterio único a todos los pacientes elegidos. Por lo tanto, además de los pacientes con presentación reciente, se consideraron otros 3 grupos:
(1) aquellos con las erosiones típicas de la AR y diagnóstico presuntivo de AR, que fueron considerados con AR,
(2) aquellos con enfermedad de larga data, activa o inactiva que, sobre la base de los datos disponibles retrospectivamente se pudo decidir que cumplían con los criterios de clasificación estadística vigentes.
y, (3) en el contexto de la enfermedad temprana bajo tratamiento, los individuos no pueden cumplir con los nuevos criterios en la presentación inicial, pero pueden hacerlo a medida que su estado evoluciona en el tiempo.

Elegibilidad para las pruebas con los nuevos criterios

Los criterios de clasificación pueden ser aplicados a cualquier paciente o individuo sano, siempre y cuando se cumplan dos requisitos obligatorios:
1) tiene que haber evidencia de sinovitis clínicamente activa (tumefacción) al menos en una articulación, determinada por un evaluador especializado. Todas las articulaciones pueden ser asignadas para este propósito salvo las articulaciones interfalángicas distales (AID), las primeras metatarsofalángicas (MTF) y las primeras carpometacarpianas (CMC), ya que suelen estar comprometidas en la artrosis. Aunque hasta el momento no hay otros métodos más que la exploración clínica para evaluar la presencia de sinovitis en esta determinación de elegibilidad, se espera que en el futuro ya se hayan convalidado las técnicas por imágenes, cada vez con mayor disponibilidad;
2) los criterios se pueden aplicar solo a los pacientes en los que la sinovitis no puede ser mejor explicada por otro diagnóstico. Por ejemplo, las condiciones que deben ser consideradas y excluidas son el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y la gota, entre otros.

Criterios de clasificación de la AR

Para los pacientes elegibles en los que se intenta identificar la AR definida se pueden aplicar 4 criterios adicionales. Su aplicación proporciona un puntaje de 0-10; un puntaje ≥6 indica la presencia de AR definida. Este sistema de puntaje final derivó de los datos de las fases 1 y 2. Un paciente con un puntaje ≤6 no puede considerarse portador de AR definida, pero puede cumplir con los criterios más adelante. Para determinar que un paciente presenta AR definida se debe conocer la duración de los síntomas, hacer una evaluación articular completa, tener por lo menos una prueba serológica (FR o AcPC) y, una medida de la respuesta de fase aguda (velocidad de eritrosedimentación (VES) o proteína C-reactiva (PCR). Un paciente puede cumplir con la definición de AR sin necesidad de realizar todas las pruebas. Por ejemplo, a los pacientes con un número suficiente de articulaciones afectadas y una mayor duración de los síntomas se les adjudicará 6 puntos, independientemente de su respuesta serológica o de su estado de fase aguda. Sin embargo, a los efectos de la investigación clínica y la incorporación en los trabajos, será necesario documentar cada dominio para poder catalogarlo como portador de AR definida .

Glosario de Definiciones

Definiciones necesarias, correctas y precisas para aplicar los nuevos criterios de clasificación de la AR.

Definición de articulación “afectada”

La afectación articular, que se utiliza para determinar el patrón de distribución difiere de la definición de sinovitis en una articulación, la cual es necesaria para la elegibilidad de los criterios de elegibilidad: aquí se refiere a cualquier articulación con tumefacción o sensibilidad durante el examen, indicativa de sinovitis activa. La sensibilidad se considera una característica tan importante como la inflamación para determinar la participación articular, sobre todo para la segunda y quinta articulación MTF, con el fin de maximizar la sensibilidad. Una vez más, no se deben tener en cuenta las AID, la primera articulación MTF y la primera articulación CMC, ya que suelen estar atacadas por la artrosis; como tampoco las lesiones articulares recientes que pudieran contribuir a la tumefacción o la sensibilidad.

Para confirmar los hallazgos clínicos se pueden considerar otras pruebas como las técnicas de imagen (resonancia magnética o ecografía).

Definición de pequeñas articulaciones

Las pequeñas articulaciones son las MTF, las interfalángicas proximales, la segunda a quinta articulación MTF y las articulaciones interfalángicas del pulgar y las muñecas. No incluyen la primera articulación CMC, la primera MTF o las AID que son a menudo afectadas por la artrosis.

Definición de grandes articulaciones

El término grandes articulaciones se refiere a los hombros, los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos.

Determinación del patrón de la clasificación articular

Los pacientes se clasifican según el número y la ubicación de las articulaciones afectadas, con el puntaje mas elevado posible. Por ejemplo, un paciente con afectación de 2 articulaciones grandes y 2 pequeñas corresponde a la categoría "1 de 3 articulaciones pequeñas” ya que esta categoría incluye el mayor puntaje. Los pacientes deben ser catalogados por su mayor categoría de puntaje articular, suponiendo que se han evaluado todas las articulaciones periféricas. Para la mayor categoría de compromiso, en la cual deben estar afectadas más de 10 articulaciones (incluyendo al menos una articulación pequeña), las articulaciones adicionales que pueden ser consideradas para su inclusión en esta cuenta son la temporomandibular, la esternoclavicular, la acromioclavicular y otras.

Definición de las categorías serológicas

Los niveles de AcPC y de IgM-FR se suelen informar en UI. Sobre la base del límite superior normal (LSN) para la prueba del laboratorio respectivo y los análisis basados en las definiciones se pueden hacer las siguientes definiciones: negativa = ≤LSN para la prueba de laboratorio y el análisis; positivo bajo = positivo, es >LSN pero ≤ 3 veces el LSN de la las pruebas de laboratorio y análisis; positivo alto = es >3 veces LSN para la prueba de laboratorio y análisis. Cuando se dispone solamente del FR cualitativo o su nivel, por lo que el resultado puede ser positivo o negativo, los pacientes con un nivel positivo deben ser anotados como " nivel positivo bajo para FR”. Cuando no se dispone de análisis serológicos o del rango normal para el valor informado, el resultado de esa prueba se debe considerar «negativo/normal». Los pacientes deben ser anotados solo si se dispone al menos de la información de un análisis serológico.

Definición de respuesta anormal de fase aguda

Las medidas de la respuesta de la fase aguda (PCP o VES) se califican como normal o anormal, según las normas del laboratorio local. Si el resultado de al menos una de estas dos pruebas es anormal, el paciente se clasifica como resultado anormal en la respuesta de fase aguda. Si no se cuenta con la información de un reactivo de fase aguda o de sus límites normales, el resultado de ese análisis debe considerarse negativo/normal. Para la VES, sería útil utilizar un enfoque estándar, que considerara las diferencias de edad y sexo. Los pacientes deben ser evaluados mediante puntos solamente si tienen al menos un análisis de respuesta de fase aguda disponible.

Definición de la duración de los síntomas

La duración de los síntomas se basa en el relato del paciente sobre la duración máxima de los signos o síntomas de la sinovitis (dolor, inflamación y sensibilidad), de cualquier articulación clínicamente comprometida en el momento de la evaluación (es decir, el día que se aplican los criterios). Por lo tanto, las articulaciones que los pacientes informan que han estado previamente sintomáticas pero que ya no lo están en el momento de la evaluación, debido a un tratamiento o no, no deben ser consideradas para estimar la duración de los síntomas.

Comentarios

Los nuevos criterios que aquí se presentan son la culminación de un esfuerzo de colaboración internacional y están avalados por los datos y el consenso de especialistas. Este esquema de clasificación está diseñado para contar con una forma estándar de identificación del subgrupo de individuos que se presenta con una artritis inflamatoria en las articulaciones periféricas, sin diagnóstico etiológico y para quienes el riesgo de persistencia de los síntomas o daño estructural es suficiente para considerar el tratamiento con FARME. Este es, pues, el nuevo paradigma propuesto para la entidad “AR”, y lo que es importante, no son criterios para la "AR temprana”. Los autores expresan que si hubiera una intervención que fuera a la vez infinitamente eficaz y segura y pudiera ser provista sin costo y sin molestias, entonces no habría ninguna necesidad de identificar a ese subgrupo de pacientes, ya que se ofrecería tratamiento a todos los pacientes con artritis inflamatoria. Habida cuenta de que tal intervención no existe, se justifica la búsqueda de normas de clasificación apropiadas las cuales también serán de utilidad para orientar el diagnóstico clínico. Sin embargo, es importante subrayar que los criterios tienen por objeto ser aplicados solo a los pacientes elegibles que presentan una sinovitis clínica obvia en al menos una articulación. No se deben aplicar los criterios a los pacientes con artralgia simple o a los individuos normales. No obstante, una vez que se ha determinado la sinovitis definida por la clínica o se ha documentado por el interrogatorio, para determinar el número y la distribución de las articulaciones afectadas se puede aplicar un enfoque más liberal, el cual permite la inclusión de las articulaciones sensibles o inflamadas.

La simetría no es una característica utilizada para los criterios ya que no tiene un peso independiente en cualquier fase de la obra. En la práctica, la simetría es difícil de establecer. Sin embargo, es inevitable que cuanto mayor es el número de articulaciones afectadas más elevada es la probabilidad de afectación bilateral.

El desarrollo de estos criterios nuevos se basó en diversas cohortes y fue realizado por especialistas en AR de diversas nacionalidades, mejorando la generalización de los criterios establecidos. Los criterios finales también reflejan coherencia en el dominio de la importancia, mediante el uso de dos metodologías independientes. Los sistemas de clasificación anteriores, centrados en un concepto clínico pre-identificado, tipifican la presencia de poliartritis en las pequeñas articulaciones, predominantemente simétrica, asociada a la producción de autoanticuerpos y a una elevada prevalencia de erosiones. Este fue el "estándar de oro” utilizado para elaborar las normas que podrían ser aplicadas en forma repetida para identificar a grupos homogéneos para la observación y el estudio. Los autores afirman que los nuevos criterios redefinen la AR, reflejan la esperanza colectiva de que en el futuro la AR ya no se caracterizará por la enfermedad articular erosiva y la persistencia de los síntomas, aunque estas características continuarán definiendo a la enfermedad establecida o de larga data no tratada. Ésto refleja varias cuestiones conceptuales que son relevantes en todos los ámbitos de la investigación y también en la práctica clínica.

Una vez que se ha redefinido la enfermedad, los datos epidemiológicos existentes sobre la prevalencia de la enfermedad tendrán menos importancia. En general, ésto no debería ser un motivo de gran preocupación, ya que son bien conocidas las dificultades de recopilación e interpretación de los datos epidemiológicos relacionados con la AR: las estimaciones de la prevalencia están influenciadas por los efectos del tratamiento y por lo tanto son inherentemente inestables. La prevalencia de la AR podría ser descrita como la proporción de la población que cumple con los nuevos criterios en algún momento. El problema mayor es la extrapolación de la literatura actual a los ensayos clínicos y el diseño de futuros ensayos. El grupo de trabajo recomienda que a partir de ahora, en los ensayos clínicos se apliquen estos nuevos criterios; sin embargo, los resultados de los estudios realizados con los nuevos criterios no necesariamente pueden ser directamente comparados con la extensa obra existente. En realidad, en la mayoría de los ensayos, incluso sobre AR de reciente aparición, para cumplir con los nuevos criterios se necesitan sujetos con un nivel de actividad de la enfermedad mucho mayor y a menudo se seleccionan pacientes que han sido tratados sin éxito con múltiples tratamientos anteriores. De este modo, la comparación entre los ensayos se basa mucho más en la distribución de la actividad de la enfermedad al inicio del estudio, que la suposición de que la satisfacción de los criterios conduce a la homogeneidad de los pacientes reclutados. Sin embargo, podría ser útil que mientras suceda esta transición a los nuevos s criterios, los investigadores documenten y comparen la proporción de sujetos del estudio que cumplen con los criterios de 1.987 y con los nuevos criterios de clasificación de la AR.

Hay un problema potencial relacionado con la investigación básica. Por ejemplo, los estudios sobre la asociación genética se han basado en un enfoque estandarizado para la evaluación fenotípica siguiendo los criterios de la ACR de 1.987. Estos estudios de asociación todavía se mantienen y es posible que los nuevos criterios sean fácilmente satisfechos por los participantes de dichos estudios. La AR se considera siempre un trastorno heterogéneo, y es probable que los nuevos criterios aumenten esa heterogeneidad. Así, los científicos deben tener la precaución de restringir el reclutamiento o la estratificación sobre la base de los fenotipos clínicamente importantes. Por ejemplo, aun entre los pacientes que satisfacen los criterios de 1.987, según la ppositividad o negatividad del AcPC, los pacientes diferían en sus aspectos patogénico, clínico y pronóstico. Los criterios han sido intencionalmente derivados de los casos de investigación de paciente y de cohortes de individuos con la presentación de una sinovitis inflamatoria indiferenciada nueva. Una vez clasificada, a menos que con el tiempo haya otra explicación para la sinovitis, el individuo será clasificado como portador de “AR definida”. Sin embargo, reconociendo que la AR no es una enfermedad estática, los nuevos criterios se han desarrollado de manera que puedan ser aplicados más de una vez a los pacientes, durante la evolución de sus síntomas y signos. Así, un paciente que no satisface los criterios para AR definida en la presentación inicial podría cambiar de calificación y ser considerado como AR definida en una evaluación posterior.

En lugar de desarrollar un sistema paralelo de enfermedad "establecida" o de seguir utilizando los criterios de 1.987 para tal fin, el grupo de trabajo recomienda que cuando los registros del paciente lo permitan, se asigne retrospectivamente la categoría de AR definida. Si hay antecedentes compatibles con AR definida según los nuevos criterios pero no hay registro de ello, como prueba preliminar de AR se pueden utilizar los signos radiográficos típicos de la AR destructiva característicos de la enfermedad erosiva significativa, lo que aleja la necesidad de aplicar criterios adicionales. Estas personas tendrían que ser incluidas como parte de la población total de pacientes con AR. No era tarea del grupo de trabajo definir qué se entiende por enfermedad erosiva significativa, ya sea en términos del tamaño, localización, o número de erosiones. Este acuerdo podría ser la tarea de un mayor consenso, aunque la evidencia actual sugiere que esta definición debe ser muy especificada. Así, en el futuro, se necesitarán trabajos para definir cuáles son las pruebas aceptables para que las erosiones de la AR sean consideradas "típicas" Este problema es similar a que se presentó para los criterios de 1.987 pero no va en detrimento de la utilidad de estos criterios.

El uso de los nuevos criterios debe limitarse a una población en la que no haya ninguna explicación para su sinovitis. De manera intencional, el grupo de trabajo no brindó una lista exhaustiva de los diagnósticos o los análisis que deben realizarse para excluirlos, ya que no es el propósito de los criterios de clasificación. El diagnóstico diferencial es responsabilidad del médico y dependepra de la edad y sexo del paciente, el tipo de práctica, y las variaciones en la población de referencia. Por lo tanto, la artritis de Lyme puede ser una causa frecuente de sinovitis en zonas endémicas y el análisis de Borrelia burgdorferi no sería adecuado en otros lugares. El diagnóstico diferencial está, en este contexto, inevitablemente sujeto a las diferencias en la interpretación, como lo ejemplifica el conflicto existente entre aquellos que excluyen a los pacientes con psoriasis de la clasificación. Al respecto, la importancia de una evaluación adecuada de la exclusión es evitar hacer una clasificación errónea de los pacientes con AR que de otra manera no necesitan ser tratados o la enfermedad se ha auto-limitado.

No era responsabilidad del grupo de trabajo para crear una herramienta de referencia para los médicos de atención primaria. De hecho, los criterios del ACR originales de 1.987 no fueron diseñados para tal uso. Los médicos de atención primaria y otros especialistas necesitan una herramienta fácil de utilizar para facilitar la identificación de los individuos que tienen un síndrome artrítico inflamatorio y para aquellos que deben ser derivados a un reumatólogo. El apoyo a tal esfuerzo ya se está llevando a cabo como un esfuerzo conjunto del ACR/EULAR y otros interesados importantes.

Una de las limitaciones de los nuevos criterios es que están basados en los conocimientos actuales. Pueden surgir biomarcadores genéticos, proteómicos, serológicos o de las imágenes que proporcionen una base más sólida para la estratificación del riesgo, lo que necesariamente llevará a una modificación o rectificación de los criterios. Del mismo modo, llegará el día que se cuente con biomarcadores, incluidos los estudios por imágenes, que identifiquen con mayor eficacia a los subgrupos de pacientes de alto riesgo con sinovitis. Un ejemplo pertinente de un nuevo biomarcador es el AcPC (por lo general, mediante el análisis de anticuerpos para el péptido anti-cíclico citrulinado). Basados en una detallada revisión de la literatura y su enfoque analítico para la toma de decisiones, los autores afirman que el estado del AcPC no aumenta de manera importante la capacidad de clasificar a un individuo como portador de AR, más allá de la información proporcionada por el FR cuando es positivo. Por lo tanto, el grupo de trabajo incluyó ambos marcadores (AcPC y FR) por igual en los criterios. Sin embargo, como el análisis del AcPC se hace en forma más estandarizada, puede ser necesario volver de redefinir.

Debido a que no existe un estándar de oro para el diagnóstico de AR, con el enfoque actual el puntaje de corte ≥6 es la mejor estimación, lo que requiere más estudios de validación. En realidad, como el plan de clasificación ofrece un continuum de «riesgo de desarrollar AR persistente y/o erosiva "(es decir, se asigna el riesgo o la probabilidad de desarrollar AR mediante un puntaje continuo de 0 a 100%), corresponde a los investigadores utilizar otros puntos de corte o puntos de corte múltiples para diferentes propósitos. Por ejemplo, en un ensayo clínico de un nuevo agente potencialmente tóxico, podría ser más apropiado un punto de corte más elevado, más conservador, lo que es similar a la inclusión en los ensayos clínicos de los pacientes que cumplen con los criterios pero que también tienen signos de un cierto grado de severidad. Por el contrario, un estudio de población de agregación familiar puede usar un punto de corte menos restrictivo. Como tal, hay información derivada de los puntajes en el rango 0 a 10 que puede ser utilizada para diferentes efectos en el futuro.

El grupo de trabajo deliberadamente ha denominado estos criterios, «criterios de clasificación", en oposición a los «criterios de diagnóstico”. El objetivo es proporcionar un método estandarizado para discriminar mediante criterios uniformes a los individuos que presentan sinovitis indiferenciada del subgrupo con mayor probabilidad de artritis persistente o AR erosiva de una población, y que son candidatos a participar en ensayos clínicos y otros estudios. Estos individuos son también los que por este motivo no se benefician con el tratamiento FARME. Los criterios no quitan la responsabilidad a los médicos, especialmente enfrentados a las presentaciones poco comunes, a dictaminar un diagnóstico que podría estar en desacuerdo con la asignación obtenida utilizando los criterios. Sin embargo, se reconoce que es probable que los nuevos criterios también se utilicen como ayuda para el diagnóstico y la estadificación. Sin embargo, al igual que otros criterios de clasificación, los clínicos son capaces de hacer el diagnóstico en personas que no cumplen con los criterios de clasificación o que tiene características que no son un componente de los criterios de clasificación. A menudo, las enfermedades presentan un espectro mucho más amplio en la medicina clínica que lo que pueden captar los criterios de clasificación, cuyo propósito se limita a proporcionar un conjunto uniforme de normas según las cuales un individuo puede ser considerado portador de una entidad clínica o no. Los nuevos criterios deben ser probados en diversas situaciones clínicas. Los médicos deben informar sobre todo si hay una proporción importante de pacientes con presentaciones nuevas que no satisfacen los criterios pero para quienes no hay una razón de peso para tratar con un FARME, o que en el seguimiento desarrolla enfermedad persistente o erosiva sin un cambio en la clasificación. La validación en tres de las cohortes muestra que los criterios fueron cumplidos por el 87-97% de los pacientes en los que los médicos optaron por iniciar el tratamiento con metotrexato.

En resumen, los nuevos criterios de clasificación de ACR/EULAR para la AR presentan un nuevo enfoque con énfasis en la identificación específica de pacientes con una duración relativamente corta de los síntomas que pueden beneficiarse con la indicación de FARME al comienzo de la enfermedad o participar en ensayos clínicos de nuevos agentes terapéuticos que pueden detener el desarrollo de la enfermedad, la que actualmente satisface los criterios del ACR de 1.987.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Referencias Bibliográficas

1. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, et al. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet 1987; 1 : 1108 – 11 .
2. Mitchell DM, Spitz PW, Young DY, et al. Survival, prognosis, and causes of death in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29 : 706 – 14 .
3. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, et al. Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-fi ve rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis Rheum 1984; 27 : 864 – 72 .
4. Isomäki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl 1992; 95 : 3 – 8 .
5. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol Suppl
1996; 44 : 13 – 22 .
6. Aho K, Heliövaara M, Maatela J, et al. Rheumatoid factors antedating clinical rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18 : 1282 – 4 .
7. Aho K, von Essen R, Kurki P, et al. Antikeratin antibody and antiperinuclear factor as markers for subclinical rheumatoid disease process. J Rheumatol 1993; 20 : 1278 – 81 .
8. Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al. Specifi c autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum 2004; 50 : 380 – 6 .9. Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48 : 2741 – 9
10. Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423 : 356 – 61 .
11. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, et al. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007; 370 : 1861 – 74 .
12. Bohndorf K, Schalm J. Diagnostic radiography in rheumatoid arthritis: benefi ts and limitations. Baillieres Clin Rheumatol 1996; 10 : 399 – 407 .
13. Van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995; 34 (Suppl 2): 74 – 8 .
14. Plant MJ, Jones PW, Saklatvala J, et al. Patterns of radiological progression in early rheumatoid arthritis: results of an 8 year prospective study. J Rheumatol 1998; 25 : 417 – 26 .
15. Wolfe F, Sharp JT. Radiographic outcome of recent-onset rheumatoid arthritis: a 19-year study of radiographic progression. Arthritis Rheum 1998; 41 :1571 – 82 .
16. Machold KP, Stamm TA, Eberl GJ, et al. Very recent onset arthritis – clinical, laboratory, and radiological fi ndings during the fi rst year of disease. J Rheumatol 2002; 29 : 2278 – 87 .
17. Bijlsma JW, Weinblatt ME. Optimal use of methotrexate: the advantages of tight control. Ann Rheum Dis 2007; 66 : 1409 – 10 .
18. Pincus T, Yazici Y, Sokka T, et al. Methotrexate as the “anchor drug” for the treatment of early rheumatoid arthritis [review]. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl 31): S179 – 85 .
19. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009; 68 : 1094 – 9 .
20. Doan T, Massarotti E. Rheumatoid arthritis: an overview of new and emerging therapies. J Clin Pharmacol 2005; 45 : 751 – 62 .
21. v an der Heide A , Jacobs JW, Bijlsma JW, e t al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124 : 699 – 707 .
22. Bukhari MA, Wiles NJ, Lunt M, et al. Infl uence of disease-modifying therapy on radiographic outcome in infl ammatory polyarthritis at fi ve years: results from a large observational inception study. Arthritis Rheum 2003; 48 : 46 – 53 .
23. van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al. Effi cacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2007; 56 : 1424 – 32 .
24. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifi cation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31 : 315 – 24 .
25. Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, et al. The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classifi cation criteria for rheumatoid arthritis: methodological report Phase l. Ann Rheum Dis 2010; 69 :1589–95.
26. Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Classifi cation Criteria for Rheumatoid Arthritis: Phase 2 methodological report. Arthritis Rheum 2010; 62 : 2582–91.
27. V an der Helm-van Mil A H, Detert J, l e Cessie S, e t al. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision-making. Arthritis Rheum 2008; 58 : 2241 – 7 .
28. Hyrich KL, Symmons DP, Silman AJ. OMERACT 7 Special Interest Group . Reconciling subject differences in recruitment to clinical trials and clinical practice. J Rheumatol 2005; 32 : 2475 – 6 .
29. Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH, et al. Refi ning the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specifi city of the HLA-DRB1 shared epitope for antibodies to citrullinated proteins. Arthritis Rheum 2005; 52 : 3433 – 8 .
30. Thabet MM, Huizinga TW, van der Heijde DM, et al. The prognostic value of baseline erosions in undifferentiated arthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11:R155 .
31. Aggarwal R, Liao K, Nair R, et al. Anti-citrullinated peptide antibody assays and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009; 61 : 1472 – 83 .

Riesgo de ventilación asistida. Evaluación crítica de la contusión pulmonar en el período post traumático temprano

2010-08-20T13:37:00.001-03:00

|
El propósito de este estudio fue determinar si una medición precisa de la contusión pulmonar aislada, utilizando la tomografía computada helicoidal de tórax, puede ser usada para predecir aquellos pacientes que presentarán tempranamente una insuficiencia respiratoria durante el curso de su hospitalización.

Dres. Hamrick MC, Duhn RD, Ochsner MG

Introducción

La contusión pulmonar es una entidad bien descrita que provoca una significativa morbilidad y mortalidad en pacientes que han tenido un traumatismo cerrado del tórax. Fue descrita inicialmente en 1761 por Morgagni cuando reportó una lesión subyacente del parénquima pulmonar sin trauma obvio de la pared torácica. Se ha reportado que la contusión pulmonar ocurre en hasta el 25% de los pacientes que sufren un traumatismo de tórax [1] y predispone a los pacientes a la insuficiencia respiratoria, neumonía y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) [2,3]. La contusión pulmonar aislada se asocia con una mortalidad de hasta el 25% y una del 50% cuando se asocia con el SDRA [4].

Grandes avances en tecnología en los últimos años le han permitido a los médicos identificar con precisión y cuantificar la contusión pulmonar, pero el significado clínico de esos hallazgos permanece incompletamente entendido. Inicialmente, las radiografías de tórax fueron usadas para el diagnóstico de la contusión pulmonar, pero su habilidad para identificar la gravedad de la lesión probó ser imprecisa. Con el advenimiento de la tomografía computada tridimensional de tórax, existe en la actualidad una medición certera y reproducible del volumen de la contusión, permitiendo una evaluación más detallada de esta entidad. Aún así, sólo unos pocos estudios han hecho el intento de correlacionar la extensión de la contusión pulmonar con la evolución de los pacientes.

El propósito de este estudio fue determinar si una medición precisa de la contusión pulmonar aislada, utilizando la tomografía computada (TC) helicoidal de tórax, puede ser usada para predecir aquellos pacientes que presentarán tempranamente una insuficiencia respiratoria durante el curso de su hospitalización. Los autores hipotetizaron que esto, de hecho, puede ser determinado. Estos datos podrían ser usados para brindar a los pacientes un nivel adecuado de cuidados y monitorearlos apropiadamente en el caso de que necesitaran control en las unidades de cuidados intermedios o intensivos. También esperan que estos datos puedan ser usados para seleccionar adecuadamente (triage) a los pacientes, en un esfuerzo para evitar la transferencia innecesaria de los mismos para obtener un diagnóstico de contusión pulmonar, que puede tener poca o ninguna implicación clínica.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de la base de datos de trauma en un centro de referencia de trauma de Nivel I, sobre un período de 29 meses, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 30 de mayo de 2007. De acuerdo con el Advanced Trauma Life Support Protocol (protocolo ATLS), aprobado por el American College of Surgeons Committee of Trauma, a todos los pacientes vistos por el equipo de trauma y que habían sufrido un traumatismo cerrado, se les realizó una radiografía de tórax durante su evaluación inicial. Es práctica de los autores, obtener luego una TC helicoidal de tórax en todos los pacientes con dolor torácico, signos externos obvios de traumatismo torácico o hallazgos anormales en las radiografías de tórax. Las indicaciones para el uso de la radiografía de tórax para identificar lesiones parenquimatosas no están establecidas específicamente en el protocolo ATLS, aunque la práctica de los autores se basa en los datos reportados por algunas instituciones que establece que, incluso las radiografías de tórax de rutina en los pacientes con trauma cerrado, pueden cambiar el manejo de los mismos en hasta el 7% de los casos [4]. Los hallazgos radiográficos anormales incluyen neumotórax, hemotórax, aire subcutáneo en la pared abdominal, fracturas costales, infiltrados en parche y anomalías mediastinales. Los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una TC que confirmó el diagnóstico de contusión pulmonar. El criterio de inclusión para este estudio abarcó a todos los pacientes > 18 años de edad, evaluados por el servicio de trauma, con diagnóstico de contusión pulmonar, a los que también se les realizó TC de tórax y a los que se les había extraído sangre arterial para la determinación de gases dentro de las 3 horas de haber sido admitidos en la institución. Debido a que los pacientes incluidos en este estudio tenían lesiones relativamente aisladas, todos recibieron resucitación con uno a tres litros de cristaloides antes de efectuárseles las TC. Ningún paciente involucrado en este estudio recibió una resucitación masiva con cristaloides o transfusión de sangre antes de la TC. Se usaron numerosos criterios de exclusión, en un esfuerzo para sacar del estudio a los pacientes que pudieran haber desarrollado una insuficiencia respiratoria debida a causas, no relacionadas directamente con su contusión pulmonar. Dichos criterios incluyeron traumatismo cerrado de cráneo, lesión diafragmática y pacientes que fueron intubados para ser llevados a la sala de operaciones.

Se realizó una evaluación radiológica retrospectiva, por parte de un radiólogo que desconocía la evolución del paciente. Las radiografías de tórax fueron evaluadas en relación con la extensión de la contusión pulmonar. La contusión fue identificada como consolidación pulmonar en presencia de un trauma de tórax suprayacente. La contusión fue diagnosticada y cuantificada solamente si se podían identificar signos adyacentes de trauma. Estos signos incluyeron dolor o hematomas en el sitio, al examen físico y/o edema del tejidos blandos adyacentes y fracturas costales observadas en la TC. Las anomalías parenquimatosas no asociadas con otros signos de trauma fueron consideradas atelectasias o aspiraciones y, por lo tanto, no fueron cuantificadas volumétricamente. Las mediciones de las contusiones fueron hechas en tres dimensiones. El volumen de la contusión pulmonar, así como el volumen pulmonar total, fueron calculados utilizando ecuaciones geométricas estándar, para calcular el volumen de una anomalía parenquimatosa tridimensional. Esto, específicamente, fue calculado asumiendo que cada pulmón es básicamente la mitad de un elipsoide. El volumen de cada pulmón fue calculado por la fórmula para un elipsoide, (4/3)(pi)(r1)(r2)(r3), donde r1, r2 y r3 son las medidas de un elipsoide en sus tres dimensiones. Este valor fue luego dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue calculado de manera similar, pero no dividido por la mitad. El volumen de la contusión pulmonar fue entonces calculado como un porcentaje del volumen pulmonar total. Luego, los autores confirmaron sus mediciones utilizando un programa de reconstrucción tridimensional llamado 3Dvirtuoso, desarrollado por Siemens Health Services. Los autores efectuaron sus propias mediciones para confirmar la certeza, porque muchos hospitales periféricos probablemente no cuentan con esa nueva tecnología de reformateado. También se anotó en cada informe de TC si la contusión era unilateral o bilateral y el número total de costillas fracturadas.

Los cursos clínicos de los pacientes fueron seguidos por 48 horas después de la admisión, para identificar a aquellos individuos que requerían ventilación asistida temprana en su estadía hospitalaria. Para el propósito de este estudio, la ventilación asistida fue definida como la intubación endotraqueal invasiva o de máscara de ventilación (BiPAP/venti mask) por más de 12 horas durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria. Se registraron múltiples características de los pacientes y valores para incluir la edad, índice de gravedad lesional (ISS por Injury Severity Score), valores de los gases en sangre arterial al ingreso, lesiones asociadas y comorbilidades de los pacientes. El análisis estadístico fue realizado utilizando análisis de regresión logística, X², y prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado, con la significación definida como P <>

Resultados

De un total de 3.636 pacientes admitidos durante el período de tiempo asignado, 376 (10,3%) tuvieron un diagnóstico de contusión pulmonar. Luego de usar los numerosos criterios de exclusión fijados por los autores, 152 pacientes integraron el conjunto de datos. Todos los pacientes habían sufrido un trauma cerrado, la mayoría de ellos involucrando choques con automóviles o accidentes de moto. El volumen promedio de la contusión para todo el grupo fue del 15,4% (rango 5-60%) y 67 de los 152 pacientes tuvieron contusión bilateral (44%). Treinta y uno pacientes (20%) requirieron ventilación asistida durante las primeras 48 horas de estadía hospitalaria. Un total de 24 paciente requirió intubación endotraqueal y 7 pacientes respiración con máscara por > 12 horas de duración. El conjunto de datos de los autores incluyó pacientes con una edad promedio de 33,6 años, un ISS promedio de 23,9 y una relación hombre:mujer de 2,5:1.

Cuando se revisó la población de pacientes y se evaluaron los datos, se calcularon los valores para el total de la población, así como por separado para aquellos que requirieron ventilación asistida versus los que no la requirieron. La evaluación inicial reveló un promedio de edad y un puntaje ISS similar en ambos grupos de pacientes. Sí se notó una diferencia significativa en el gradiente medio Alveolar-arterial (A-a) y en el número promedio de costillas fracturadas entre aquellos pacientes que requirieron ventilación mecánica asistida y aquellos que no la requirieron.

El gradiente A-a es un valor usado para predecir el grado de desviación (shunt) y de incongruencia de ventilación/perfusión, mediante la comparación de la presión parcial de oxígeno en los alvéolos (A) y en la arteria (a). La fórmula se calcula como Pao2/PAo2, donde PAo2 = (760-47) x Fio2-Paco2/ 0,08. Cuanto mayor sea el gradiente A-a más significativa será la alteración ventilación/perfusión. Aunque el promedio del gradiente A-a fue mucho mayor en aquellos pacientes que requirieron ventilación asistida, muchos de los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria tuvieron un gradiente A-a bajo (<100)>500). Los autores encontraron que, como variable aislada, el gradiente A-a es pobre para predecir tanto el porcentaje de contusión pulmonar como el riesgo de requerir ventilación asistida.

Utilizando datos previamente publicados por Miller y col. [5], y un modelo de regresión logística, se identificó que una contusión pulmonar del 20% era una variable con un alto valor predictivo para el requerimiento de ventilación asistida. Los autores comprobaron un abrupto incremento en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación asistida en el umbral del 20% de contusión pulmonar. Veinticuatro de 60 pacientes (40%) con contusión pulmonar > 20% requirieron ventilación asistida mientras que sólo 7 de 92 pacientes (8%) con contusión pulmonar <>P < 0,0001).

De los siete pacientes que requirieron ventilación asistida y que tenían contusión pulmonar <> 20% y aquellos que tuvieron más de 5 costillas fracturadas con contusión pulmonar > 20%. De los 60 pacientes con contusión pulmonar > 20%, 15/47 (32%) <> de 40 años requirieron ventilación asistida (P <> 20% también tuvieron más de 5 costillas fracturadas, con 10/17 (60%) requiriendo ventilación asistida. En la población de pacientes con contusión pulmonar < 20% y más de 5 costillas fracturadas, 7/27 (26%) requirieron ventilación asistida. No hubo diferencia estadística en relación con las fracturas costales y la necesidad de ventilación asistida.

Se realizó una evaluación adicional para diferenciar entre contusión pulmonar bilateral versus unilateral, así como para identificar una correlación entre el porcentaje de contusión pulmonar y fracturas costales. Los datos revelaron que el porcentaje promedio de contusión pulmonar en aquellos pacientes que requirieron intubación y que sufrieron contusión pulmonar bilateral fue 21%. En aquellos pacientes que requirieron intubación y tenían contusión pulmonar sólo en el lado derecho se notó que tenían una contusión promedio del 35%. No hubo correlación entre la necesidad de ventilación asistida y lateralidad de la contusión pulmonar.

Discusión

La contusión pulmonar es un problema significativo que afecta al 10% de todas las víctimas de trauma cerrado y que conlleva una significativa morbilidad y mortalidad. Conduce a numerosas complicaciones incluyendo neumonía, SDRA e insuficiencia respiratoria a largo plazo. A pesar de las secuelas conocidas de la contusión pulmonar, es esencial una cuantificación precisa de esta entidad para comprender y predecir los resultados asociados. Con una TC confiable, es posible en la actualidad identificar cerca del 100% de esas contusiones en el período post traumático inmediato [6]. Los autores consideraron que la nueva tecnología de reformateado, era una herramienta perfecta para comenzar a identificar y cuantificar la contusión pulmonar, lo que podría y debería llevar a la creación de una base de datos recolectada prospectivamente, para usarse en la predicción de los resultados en los pacientes.

El conjunto de datos presentado en este trabajo sugiere fuertemente que el volumen de la contusión medido con precisión puede predecir a aquellos pacientes que más probablemente requerirán ventilación asistida en el período post traumático temprano. Los pacientes que presentan una contusión pulmonar > 20% requieren ventilación asistida en las 48 horas iniciales post trauma en el 40% de la veces, en comparación con sólo el 8% de aquellos con una contusión pulmonar <> 20%. Es obvio que pueden haber múltiples factores asociados contribuyendo a la necesidad de la ventilación asistida, pero ninguno de los examinados en este trabajo se correlacionó tan estrechamente como el porcentaje de contusión pulmonar. Es poco probable que diferencias sutiles, entre aquellos que requirieron ventilación asistida versus los que no la requirieron, puedan ser responsables por el incremento en 5 veces demostrado en el grupo con una contusión pulmonar > 20%.

Los autores consideran que este dato puede ser muy útil en el período post traumático inmediato. Puede ser usado para seleccionar los pacientes y monitorearlos en un escenario apropiado, incluyendo una unidad de cuidados intensivos o intermedios. Parece ser una práctica estandarizada en los centros periféricos en el área de trabajo de los autores, el derivar a los pacientes con diagnóstico de contusión pulmonar, sin importar su tamaño, a un centro terciario de atención. La información presentada en este trabajo puede ser usada también para evitar transferencias innecesarias de pacientes a centros de Nivel I, cuando tienen un riesgo mínimamente aumentado de requerir asistencia ventilatoria (por ejemplo, aquellos pacientes con contusión <> 20%, que acarrea un riesgo significativo de requerir asistencia ventilatoria temprana en el curso de su internación hospitalaria y que pueden beneficiarse de las prestaciones brindadas en un centro terciario. En la era de manejo costo-efectivo de los pacientes y disminución de los reintegros por atención del trauma, estos datos tienen muchos usos.

Estudios recientes sugieren que la contusión pulmonar mayor del 20% tiene un aumento significativo del riesgo de SDRA, con datos similares a los del presente trabajo, pronosticando la necesidad de ventilación asistida. Una investigación ulterior debe enfocarse en las causas subyacentes de ese hallazgo. La alteración en la ventilación/perfusión podría ser la causa de las dificultades respiratorias, pero la investigación de las mediciones de gases en sangre arterial al ingreso, realizada por los autores, no apoyan esa hipótesis. Alternativamente, una contusión pulmonar significativa puede causar una respuesta inflamatoria perjudicial, llevando a la necesidad de ventilación asistida y finalmente al SDRA.

Aunque este estudio intentó incluir a aquellos pacientes con contusión pulmonar aislada, muchos pacientes en este conjunto de datos sufrieron otras lesiones, incluyendo fracturas de las extremidades y lesiones de órganos sólidos no quirúrgicas. Aún así, el ISS promedio de 23,9 parece ser alto para esa población de pacientes. En un examen adicional de ese hallazgo, los autores notaron que se empleó el Abreviated Injury Score System (AIS) de 1998 para realizar el puntaje ISS. Interesantemente, ese sistema de puntuación otorga un “3” a la contusión pulmonar y un “4” a la contusión bilateral. Para la realización del ISS, todos los puntajes del AIS son elevados al cuadrado, dando así a los pacientes de este trabajo un puntaje ISS mínimo inicial de, al menos, “9”. Asimismo, también brinda un puntaje inicial de “16” para aquellos con contusión bilateral, sin tomar en cuenta sus otras lesiones. Esto explica el puntaje promedio aparentemente alto de la población de pacientes de este trabajo. En relación con el sistema de puntaje AIS, estos datos sugieren que para aquellos pacientes que sufrieron una contusión pulmonar mínima, menor al 20%, el puntaje AIS y subsecuentemente el ISS pueden sobreestimar groseramente la injuria del paciente. Esperanzadamente, esos factores serán investigados en futuras revisiones de estos sistemas de puntuación.

Conclusión

La evaluación de los resultados de este estudio sugiere que la contusión pulmonar es una lesión significativa, aún siendo aislada, cuando el área de contusión es mayor del 20% del volumen pulmonar total. El típico paciente de trauma, joven y sano, que sufre una contusión pulmonar aislada menor al 20% de su volumen pulmonar total, tiene un riesgo mínimamente aumentado de requerir ventilación asistida en el período post traumático temprano. No existe un aumento estadísticamente significativo del riesgo de requerir asistencia ventilatoria en relación con el número de costillas fracturadas o, relacionado con la contusión unilateral o bilateral. Los datos del presente trabajo sugieren que los pacientes de más edad son susceptibles a la insuficiencia respiratoria aún con cantidades relativamente pequeñas de contusión pulmonar, cuando se combinan con fracturas costales múltiples.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. LoCicero J III, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989:69:15-9.
2. Clark GC. Schecter WP. Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chesl trauma: Flail chest vs pulmonary contusion. J Trauma 1988:28:298-304.
3. Schild HH. Strunk H. Webwe W. et al. Pulmonary contusion: CT vs. plain radiographs. JComput Assist Tomogr 1989:13:417-20.
4. Brink M, Deunk J, Dekker H, et al. Added value of routine chest CT after blunt trauma: Evaluation of additional fmdings and impact on patient management. Am J of Roent. 2008:90:1591-8.
5. Miller PR. Cruce MA, Bee TK. et al. ARDS after pulmonary contusion: Accurate tneasurement of contusion volume identifies high risk patients. J Trauma 2001:51:223-30.
6. Hoff SJ, Shotts SD. Eddy VA. et al. Outcome of isolated pulmonary contusion in blunt chest trauma. Am Surg 1994:60: 138^2.

Fisiología Médica William Ganong

2010-08-09T21:38:00.002-03:00

Fisiologia de Ganong, emplea terminos mucho mas complejos, más exactos, y utiliza muchisimas bases sólidas tanto bioquímicas como biofísicas para explicar el cuerpo humano, se profundiza mas que guyton en las leyes biofísicas como la ley de bohr, la ley de fick, la ley de poiseuille etc, claro que no estoy desmeritanndo a la fisiología de guyton, esta tiene lo suyo ya que su lectura es muy amena y es muy didactico y profundiza en la parte cardivascular. En fin ambos son recomendados ustedes son los que escogen.

Formato: pdf
Tamaño: 256 mb
Comprimido .rar
Descargar
si nunca han descargado desde egoshare en la parte de abajo hay unos simbolos letras y numeros que deben escribir para despues presionar enter(no dar click en el boton redraw porque nos aparece otra palabra para escribir)
despues ir hasta abajo y esperar a que aparezca "download"

Egoshare parte 1
Egoshare parte 2
Egoshare parte 3

TEXTO ATLAS DE HISTOLOGÍA LESLIE P. GARTNER 2DA EDICIÓN

2010-08-09T21:15:00.001-03:00

Peso: 366.5 mb(este y los valores de las demás entradas corresponden al peso del comprimido)
Formato: pdf
Comprimido .rar

Descargar:
Parte 1
Parte 2
Parte 3
Parte 4

House - cuarta temporada

2010-08-09T20:54:00.000-03:00

House - tercera temporada.

2010-08-09T20:51:00.002-03:00

House - segunda temporada.

2010-08-09T20:46:00.004-03:00

House - primera temporada.

2010-08-09T20:38:00.001-03:00

Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore.

2010-08-09T20:32:00.002-03:00

anatomía de Moore, la que mejor, explica todas las orienntaciones clinicas que nos interesan, este libro resalta lo mas importante en clínica.

Peso: 269mb (optimizado)
Formato: pdf
Comprimido .rar
Links actualizados
Descargar:
Parte 1
Parte 2
Parte 3

Versión no optimizada(un poquito más nitida la imágen)
gracias a la www.labibliotecamedica.org
Peso: 558mb
Descargar:
Parte 1
Parte 2
Parte 3
Parte 4
Parte 5
Parte 6

Atlas de anatomía Frank H. Netter cuarta edición

2010-08-09T20:26:00.002-03:00

Atlas de ilustración anatómica que se ha publicado hasta la fecha, esta cuarta edición incluye 23 láminas totalmente nuevas, 57 revisadas y 200 escritas de nuevo. También presenta algunos problemas y procedimientos clínicos.
Peso: 373.66mb
Formato: pdf

Descargar:
Link único

Prevención de coágulos

2010-08-04T13:22:00.001-03:00

La información y educación del paciente son aspectos esenciales en el tratamiento con warfarina.
Dres. Tadros R, Shakib S.

La prevención del coágulo es un dilema clínico frecuente.

¿Qué hacer y como considerar riesgos y beneficios?

El tratamiento de los pacientes que reciben warfarina se asocial con dificultades debido a una variedad de factores como el escaso margen de índice terapéutico de la warfarina y el riesgo de aparición de hemorragias graves en estos pacientes.

Esto generó la necesidad de detectar el gen que pueda predecir las respuestas a la warfarina y si debería ser reemplazada por otros anticoagulantes menos potentes, especialmente en pacientes que tienen fluctuaciones en el International Normalised Ratio (INR). A esto se agregan situaciones que pueden requerir prevención de coágulos como la inmovilidad de los miembros inferiores por intervenciones quirúrgica u otras circunstancias.

¿Cuál es la situación actual de las pruebas farmacogenómicas para la warfarina?

La warfarina puede tener acción muy variable entre los individuos. Parte de este fenómeno estaría explicado por el polimorfismo de dos genes (complejo 1 vitamina K epóxido reductasa [VKORC1] y la enzima citocromo P450 2C9 [CYP2C9]).

VKORC1 es la enzima blanco inhibida por la warfarina produciendo la interrupción del reciclado de la vitamina K en el hígado. CYP2C9 es responsable de la depuración metabólica de la S-warfarina, su isómero más potente. Aún no hay algoritmos aceptados de pruebas genéticas para predecir la dosis de warfarina en un determinado paciente.

Además del polimorfismo, existen otros factores que hacen variar la dosis de warfarina: edad, alimentación, consumo de vitamina K, e interacción con otros fármacos.

¿Cuál es el rol de los nuevos anticoagulantes?

La mayoría de los nuevos anticoagulantes inhiben la trombina o el factor X de coagulación y se administran por vía parenteral lo cual disminuye su uso en la práctica general. Por otro lado tienen la ventaja de no necesitar controles como la warfarina y no requerir variaciones en la dosis.

El etexilato de dabigatran es un potente inhibidor de la trombina. En 2009 se lo comparó con la warfarina en un gran estudio poblacional de pacientes con fibrilación auricular. Los resultados mostraron que a la dosis de 110 mg dos veces x día de dabigatran, la prevención de trombosis y embolia sistémica fue similar a la warfarina aunque con tasas inferiores de hemorragia.

Sin embargo a dosis de 150 mg dos veces x día, se asoció con menores tasas de accidente cerebrovascular y de embolias en relación con la warfarina. La tasa de hemorragia se igualó a la de warfarina. También se halló un aumento de la tasa de infarto de miocardio en el grupo que recibió dabigatran. El otro efecto colateral importante de dabigatran fue la dispepsia.

El rivaroxaban es inhibidor del factor Xa y fue probado comparándolo con la enoxaparina en cirugía ortopédica y mostró mayor eficacia que ésta sin aumentar el riesgo de hemorragia.

En Australia de donde surge este artículo ninguno de estos 2 agentes fue aún aprobado para su uso clínico en anticoagulación prolongada.

Existen algunos puntos oscuros con el empleo de dabigatran y rivaroxaban tales como su comportamiento en ancianos y en personas con insuficiencia renal ya que su eliminación es por esa vía. Otra limitación de estos fármacos es que su acción no se puede revertir como sucede con la warfarina que es neutralizada con vitamina K. Existe evidencia que además aumentan el riesgo de infarto de miocardio.

¿Cómo actuar cuando el INR se encuentra fuera del margen terapéutico?

En el paciente con INR por debajo de la ventana terapéutica, el control dependerá de la indicación del tratamiento con warfarina. Si el INR está justo debajo de 2,0 en un paciente con fibrilación auricular, el riesgo de embolia sistémica es mínimo y por lo tanto la única medida será aumentar la dosis de warfarina y continuar el control de INR. Este criterio es diferente al de un INR <>

Cuando el INR es supra terapéutico, el tratamiento dependerá del grado de desviación respecto de la ventana de eficacia y si el paciente tiene o no hemorragias.

En el paciente asintomático, las desviaciones mínimas del INR (entre 3,1 y 4,0) se tratarán reduciendo la dosis de warfarina. Si el INR es de 4,0 o 5,0, se evaluará interrumpir la warfarina hasta que se normalice el INR. Se recomienda que todos los pacientes con INR > 9,0 reciban 2,5–5,0 mg de vitamina K por vía oral.

En el paciente con hemorragia, independientemente del valor de INR, se interrumpirá la warfarina y se administrará vitamina K más la infusión de factores de coagulación, a menos que la hemorragia sea leve.

En el paciente que el INR se torna inestable hay que explorar modificaciones en el tratamiento y la administración de otros fármacos.

Tratar al paciente medicado con warfarina es como tratar una enfermedad crónica, por lo tanto el paciente debe estar adecuadamente informado sobre las características del tratamiento y debe haber interacción adecuada entre el paciente y el médico o enfermero/a.

¿Es la aspirina eficaz para prevenir el tromboembolismo?

La aspirina es de escasa eficacia para prevenir el tromboembolismo, lo cual asociado al riesgo de problemas gastrointestinales por su uso prolongado hace desaconsejable el empleo de este fármaco.

Medidas para los viajes prolongados en avión

En estos casos se recomienda movilización periódica de los miembros inferiores e ingerir abundantes líquidos. Si la persona tiene riesgo aumentado de tromboembolismo (antecedentes de haberlo padecido, obesidad, várices, escasa motilidad, tumores) se recomienda el uso de medias elásticas compresivas.

Aspectos destacados del artículo

• Hasta el presente no existe un enfoque definido para realizar pruebas genéticas de rutina en pacientes que serán medicados con warfarina.

• Ninguno de los nuevos anticoagulantes están aprobados (en Australia) para tratamientos prolongados.

• Se suspenderá la warfarina en pacientes hospitalizados con hemorragia significativa.

• La información y educación del paciente son aspectos esenciales en el tratamiento con warfarina.

• No se recomienda la aspirina como profilaxis de tromboembolismo.

• En los viajes prolongados en avión se recomienda movilizar periódicamente los miembros inferiores y evitar la deshidratación. En los pacientes con riesgo aumentado de tromboembolismo se recomienda el uso de vendas elásticas compresivas.

• No hay evidencias concretas de que la administración de heparina de bajo peso molecular reduzca el tromboembolismo clínico (aunque reduce el radiológico) en pacientes ortopédicos inmovilizados con férulas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Sexualidad y obesidad

2010-07-10T11:12:00.001-03:00

l IMC está relacionado con el comportamiento sexual y los resultados adversos en la salud sexual. En las mujeres obesas, el acceso a los servicios de salud y el uso de anticonceptivos es menor.

Introducción

En estos momentos, la obesidad se está convirtiendo en una de las pandemias de más rápido crecimiento. La recesión económica actual podría dar lugar a una disminución de la calidad nutricional y la actividad física, aumentando aún más la prevalencia de la obesidad y los costos relacionados con la salud en los próximos años. Los efectos adversos de la obesidad sobre la salud en están, en su mayor parte, bien documentados. Sin embargo, las consecuencias para la salud sexual no son tan bien conocidas. La obesidad se asocia con disfunción eréctil en el hombre, pero la evidencia en relación con otros resultados en la salud sexual es ambigua. Algunas encuestas han reportado una mayor prevalencia de infecciones de transmisión sexual entre los obesos.

Hasta la fecha, no se han hecho estudios de población importantes sobre el impacto del sobrepeso y la obesidad en la actividad y la salud sexual, como la satisfacción sexual, los embarazos no deseados y el aborto. La mayor parte de la investigación se ha centrado en la disfunción sexual y se ha llevado a cabo con muestras clínicas de población envejecida o en hombres con obesidad mórbida. Pocos son los estudios realizados en mujeres.

La Encuesta Nacional Francesa sobre el comportamiento sexual contiene preguntas sobre relaciones y prácticas sexuales, satisfacción sexual y normas sexuales, embarazos no deseados, aborto e infecciones de transmisión sexual, siendo la única que ha recogido datos sobre el peso y la talla de los encuestados y sus parejas sexuales. Los autores investigaron el comportamiento sexual y la salud sexual utilizando el índice de masa corporal (IMC) y las implicancias para las prácticas de salud pública. El objetivo principal no fue proporcionar estimaciones sobre el comportamiento sexual de las personas obesas, sino comparar la salud sexual y los riesgos entre los individuos obesos y los de peso normal, por una parte, y entre los individuos con sobrepeso y los de peso normal por otra.

La hipótesis propuesta por los autores fue que las personas con sobrepeso, especialmente las obesas, podrían tener mayor riesgo de resultados sexuales adversos, comparados con los individuos de peso normal, debido al estigma social y la falta de un seguimiento médico adecuado. También han agregado a esta hipótesis, que el efecto del IMC en los resultados de la salud sexual sería diferente entre los hombres y las mujeres debido a que el estigma social del sobrepeso y la obesidad es más fuerte en las mujeres.

Diseño

Se hizo una encuesta de probabilidad al azar sobre el comportamiento sexual, conocida como CSF (Contexte de la Sexualité en France). La encuesta se hizo en 12.364 hombres y mujeres de 18-69 años residentes en Francia en 2006. La selección de los participantes fue al azar y estuvo integrada por 5.535 mujeres y 4.635 hombres, de los cuales 3.651 mujeres y 2.725 hombres tenían un peso normal (IMC de 18,5 a <25);> 30).

Resultados

Las mujeres obesas mostraron tener menor predisposición a revelar que habían tenido una pareja sexual en los últimos 12 meses que las mujeres de peso normal (riesgo relativo [RR] 0,71). Los hombres obesos mostraron menores probabilidades de revelar que habían tenido más de una pareja sexual en el mismo período (RR 0,31) que los hombres de peso normal; también mostraron máyor probabilidad de disfunción eréctil (RR 2,58). La disfunción sexual no se asoció con el IMC entre las mujeres. Las mujeres obesas <30>

Comentarios

Los datos de esta encuesta nacional francesa sobre comportamiento sexual mostraron una relación interesante entre el IMC, el comportamiento sexual, los resultados adversos en la salud sexual y la importancia de algunas de estas cuestiones para las personas obesas, especialmente las mujeres. Tanto para los hombres como para las mujeres, la obesidad pareció afectar el número de parejas sexuales en los últimos 12 meses y, en las mujeres, afecta el hecho de tener una pareja sexual. Si tienen una pareja sexual, tanto los hombres como las mujeres no parecen diferir en términos de frecuencia de relaciones sexuales y prácticas sexuales, un resultado que concuerda con otras investigaciones.

En los hombres, el IMC más elevado se asoció con mayor riesgo de disfunción sexual mientras que la obesidad se asoció con comportamientos sexuales de riesgo e infecciones de transmisión sexual. Las mujeres obesas tenían menos probabilidades de utilizar métodos anticonceptivos eficaces, especialmente orales, e informaron más embarazos no deseados y abortos. También tenían menor probabilidad de asistir a servicios de salud reproductiva para la anticoncepción. Los datos muestran un efecto de género marcado. Las parejas de hombres y mujeres obesos eran más propensos a ser obesos, pero la asociación fue más fuerte para las mujeres que para los hombres. También hubo pruebas de que la imagen de sí mismo varía con el sexo, ya que las mujeres obesas tenían doble probabilidad de verse a sí mismas como tales en comparación con los hombres obesos. También le daban menor importancia a la sexualidad para su bienestar, lo que podría reflejar un justificativo racional de la falta de una disposición a tener una pareja sexual.

Ventajas y desventajas

Los autores confiaron más en el informe autorreferencial que en la medición objetiva del peso. En comparación con los resultados de una encuesta nacional de nutrición en Francia, en la que se hizo un registro objetivo del peso y la talla, los autores comprobaron una menor prevalencia de obesidad en ambos sexos. Otros estudios han comprobado una subestimación subjetiva del peso. Sin embargo, los errores de clasificación del IMC causados por los informes sí parecen afectar a todas las mujeres por igual, independientemente del IMC, lo que llevaría a una subestimación de la asociación entre la exposición y el resultado. No obstante, es poco probable que el error de clasificación se asocie con el informe del comportamiento sexual, ya que la talla y el peso se obtuvieron al inicio del cuestionario, antes de abordar las preguntas sobre conducta sexual y salud sexual. En el cuestionario, los datos sobre temas de salud estuvieron limitados por falta de tiempo. Se debería incluir una investigación adicional sobre las comorbilidades que podrían actuar como mediadores de la relación entre la obesidad y la actividad sexual (por ej., incontinencia urinaria, síndrome metabólico, problemas musculoesqueléticos, síndrome del ovario poliquístico).

Para estudiar el impacto del IMC elevado en la salud sexual, los autores tuvieron en cuenta las relaciones heterosexuales. Ellos tienen la hipótesis de que el estigma social sobre el peso es mayor para las mujeres. Por otra parte, el número de personas que informó tener solo una pareja sexual fue demasiado pequeño como para que se lleve a cabo un análisis específico. Sin embargo, los autores consideran que el impacto de la obesidad sobre las infecciones de transmisión sexual merece un análisis en profundidad, como se hizo para los hombres gay, como así el impacto de la lipodistrofia en la adquisición de riesgos sexuales entre los encuestados con HIV. El estigma social sobre el peso, que parece estar relacionado con el género, puede verse agravado por otras cuestiones específicas para las personas cuya sexualidad también puede estar estigmatizada socialmente.

Comparación con otros estudios

Las diferencias de género halladas en relación con la conducta sexual no se hallaron en otras encuestas poblacionales. Por ejemplo, en la encuesta de EE.UU. sobre salud y nutrición, los hombres y las mujeres obesos informaron por igual un número menor de parejas sexuales, comparados con los sujetos no obesos. Los autores destacan que el hallazgo de un aumento del riesgo de disfunción eréctil entre los hombres obesos también ha sido el resultado de otros estudios, no así el hallazgo de disfunción eréctil en las mujeres. Un estudio de mujeres que participaron en un programa de adelgazamiento mostró la falta de deseo sexual y dificultades con el acto sexual en las mujeres obesas. En un estudio con control de casos, Esposito et al. también comprobaron que las mujeres obesas tuvieron más posibilidad de reportar trastornos en la excitación y menor satisfacción sexual. Sin embargo, en el presente estudio, las mujeres obesas parecen minimizar la importancia del bienestar relacionado con su sexualidad. El aumento del riesgo de embarazos no deseados en el grupo de mujeres obesas documentado en este estudio no se comprobó en un estudio realizado en EE.UU. que examinó esta asociación, aunque su enfoque no fue específicamente el de la salud sexual.

La relación entre la obesidad y la mala salud sexual podría estar falseada `por mecanismos fisiológicos, sociales y psicológicos, pero es más probable que sean los factores sociales los que influyan en los hallazgos sobre el comportamiento sexual , en particular en las mujeres. En los países industrializados existe una considerable evidencia de que las mujeres están más sometidas a fuertes presiones sociales con respecto al peso que los hombres. También hay pruebas de que los hombres son más propensos que las mujeres a elegir a sus parejas de acuerdo al peso. Varios de los hallazgos del presente estudio—que las mujeres son más proclives a pensar que son demasiado gordas; que el número de hombres que informaron tener una pareja sexual con sobrepeso u obesidad es menor que el número de mujeres y, que las mujeres obesas tienen menos probabilidad que los hombres obesos de haber tenido una pareja sexual en los últimos 12 meses—necesitan ser considerados en este contexto. Los factores psicológicos (como la falta de autoestima sexual que lleva a la dificultad de tener sexo o iniciar las relaciones sexuales) o los factores biológicos (tales como los problemas músculo esqueléticos) también podrían estar involucrados. Sin embargo, la autoestima baja, aunque es un atributo psicológico, deriva de los estereotipos sociales en torno a la obesidad, por lo que es esencialmente de origen social, aunque socialmente es diferente a no poder encontrar una pareja. Cuanto mayor es la probabilidad de que las mujeres obesas busquen pareja en Internet, lo cual podría aumentar la posibilidad de encontrar una pareja sin vigilancia, así como la posibilidad que tienen de ocultar el peso, también pueden reflejar una fuerte presión social acerca del preso de las mujeres. La menor prevalencia de la consulta médica para la prescripción de anticoncepción entre las mujeres obesas también puede atribuirse a las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.

La prevención de embarazos no deseados entre las mujeres obesas es un reto importante para la salud reproductiva. Se sabe que la obesidad aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo. El marcado aumento del riesgo de embarazos no deseados, a pesar de la menor fecundidad de las mujeres obesas, no refleja los patrones de comportamiento sexual sino la dependencia de métodos anticonceptivos menos efectivos. Estos métodos no suelen requerir la intervención médica, por lo que este hallazgo debe considerarse en conjunto con la frecuencia de la asistencia de las mujeres obesas a los servicios de salud reproductiva y podría, en parte, reflejar las opiniones negativas sobre la grasa corporal. También podría reflejar el reparo por parte de los profesionales de la salud a recetar el estrógeno-progestágeno de los anticonceptivos a las mujeres obesas debido a la preocupación por el aumento del riesgo de cuadros cardiovasculares (aunque para los criterios de elegibilidad de la OMS, el sobrepeso sólo corresponde a la categoría 2 [precaución]). Sin embargo, la menor prescripción de tales anticonceptivos para las mujeres obesas no parece estar compensada por una mayor utilización de otros métodos eficaces, como el dispositivo intrauterino o el progestágeno solo y otros métodos anticoncepción de acción prolongada reversible (que rara vez se utilizan en Francia). Sin embargo, estos métodos serían particularmente adecuados para las mujeres obesas por su elevada eficacia y bajo riesgo de tromboembolismo venoso. La menor prevalencia del uso de anticonceptivos hormonales que persistió después del ajuste de la enfermedad crónica, incluyendo los factores de riesgo cardiovasculares, también podría deberse al temor de las mujeres de aumentar de peso, una razón importante en las mujeres para suspender los anticonceptivos orales.

Conclusiones e implicancias políticas

El impacto de estos resultados en la salud pública es importante. La escala del problema y la magnitud de los efectos (en particular el aumento de 4 veces el riesgo de embarazos no deseados en las mujeres obesas) justifica su atención específica. En términos de orientación y asesoramiento, una proporción considerable de la población es obesa y fácilmente identificable como tal; el riesgo en términos de deterioro de la salud sexual va en aumento. Cualquier intento de pensar que las mujeres obesas tienen menos actividad sexual y que por lo tanto tienen menor necesidad de métodos anticonceptivos efectivos es totalmente infundado.

A la hora de prestar asesoramiento sobre salud sexual y cuidados específicos, los profesionales deben tener muy en cuenta el peso corporal, junto con los cuidados sobre el control de la fertilidad, la prevención de la infección y el asesoramiento psicosexual. Dada la sensibilidad social y del género, la obesidad en mujeres y hombres sin duda se beneficiaría con la orientación diplomática y el asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la prevención de la salud sexual.

ACV y variación de la presión arterial

2010-07-01T11:00:00.002-03:00

¿Es la variabilidad tensional un factor determinate? ¿Debe tomarse en cuenta cuando se elije un fármaco? Un editorial publicado en "The Lancet" que comenta tres trabajos sobre el tema.

Aunque la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo tratables más importantes de la enfermedad cardiovascular, no se conocen bien los mecanismos que llevan a las complicaciones clínicas. Muchos creen que la presión arterial explica casi todos los riesgos, así como los beneficios, de los antihipertensivos.

En el volumen 375 de The Lancet, Peter Rowthwell y colaboradores cuestionan este concepto y presentan datos exhaustivos en dos artículos (un estudio de cohortes y un metaanálisis) y una revisión sobre la variabilidad de la presión arterial entre una visita y la siguiente y el riesgo cardiovascular. Además también se publicó otro artículo en Internet sobre el tema en The Lancet Neurology.

Los resultados se pueden resumir en tres hallazgos principales.

1- En análisis post-hoc de ensayos aleatorios sobre enfermedad cardiovascular, la variabilidad de la presión sistólica entre una visita y la siguiente fue un fuerte factor pronóstico de accidente cerebrovascular (ACV), independiente de la presión arterial media.

2- . En una revisión sistemática de varios estudios aleatorios sobre tratamiento antihipertensivo, los fármacos que más disminuyeron la variabilidad tensional entre una visita y la siguiente (antagonistas del calcio y diuréticos) se asociaron con la mejor prevención del ACV, independientemente de la media de la presión sistólica. Los β bloqueantes, que según la dosis aumentan la variabilidad tensional, fueron los menos eficaces para la prevención del ACV.

3- La variabilidad entre las visitas explicó la diferencia en el efecto del tratamiento sobre el ACV en dos grandes estudios sobre hipertensión.

Rothwell y colaboradores no cuestionan la importancia de la presión arterial media, sino que dan fuertes razones para medir también la variabilidad tensional porque complementa muy bien a la presión arterial como factor de riesgo.

Los hallazgos de estos estudios se replican en diferentes cohortes y en el metanálisis se incluyeron muchos estudios. Sin embargo, una limitación es que la mayoría de los pacientes en el análisis de la variabilidad de una visita a la siguiente ya habían sufrido un ACV o un accidente isquémico transitorio previo.

La idea de que la variabilidad tensional añade información importante al riesgo de ACV no es nueva. En 1991, los investigadores del Swedish Trial in Old Patients with Hypertension observaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el riesgo de ACV más de lo que cabía prever sólo por la presión arterial media lograda y sugirieron que el tratamiento podría también disminuir la variabilidad tensional. En 1993, datos de seguimiento prolongado mostraron que la variabilidad tensional predecía el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda.

Desde entonces, varios estudios del mismo grupo continuaron investigando la asociación entre la variabilidad tensional y el riesgo cardiovascular. No obstante, la mayoría de estos datos provienen de estudios de la variabilidad tensional en el corto plazo, mediante el registro ambulatorio de 24 horas o los registros domiciliarios de la presión. En cambio, los trabajos de The Lancet que se comentan estudian la importancia de la variabilidad de la presión (registrada en contextos estandarizados) a largo plazo, entre una visita y otra, de la cual hasta ahora hay escasa información.

Los datos de Rothwell proporcionan explicaciones a preguntas anteriormente sin respuesta. Por ejemplo, el rápido efecto de los bloqueantes de los canales de calcio en la incidencia del ACV en el estudio Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial (VALUE) que ha sido difícil de entender se podría explicar porque la amlodipina reduce más rápidamente la variabilidad tensional que el valsartán. Asimismo, los nuevos datos proporcionan más información sobre los mecanismos generadores del efecto subóptimo de los β-bloqueantes en la prevención del ACV en relación con otros antihipertensivos, porque los β-bloqueantes son los que tienen el menor efecto sobre la variación de la presión arterial. Los nuevos análisis refuerzan las recomendaciones de evitar el empleo de β-bloqueantes como fármacos de primera línea para la hipertensión.

Sin embargo, son necesarios nuevos estudios para caracterizar mejor los efectos de las diferentes clases de antihipertensivos sobre la viabilidad de la presión arterial en el largo plazo. También serían importantes estudios sobre la relación entre la variabilidad tensional y el riesgo de diferentes tipos de ACV (eg, cardioembólico, enfermedad de los grandes vasos, enfermedad de los pequeños vasos, etc). Asimismo se debería estudiar la relación entre la variabilidad tensional y la rigidez arterial a fin de investigar si estas dos variables miden el mismo cambio patológico vascular subyacente. Por último, también es necesario analizar los efectos de los hábitos de vida, como el sobrepeso, la actividad física, el estrés, el consumo de sal y el tabaquismo sobre la variabilidad tensional en el largo plazo.

*Comentario y resumen objertivo: Dr. Ricardo Ferreira