Síndrome metabólico e infarto agudo de miocardio

Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo de infarto agudo de miocardio asociado con la presencia del síndrome metabólico no es mayor al vinculado con la suma de los factores de riesgo individuales.

Introducción Desde hace varios años se hace referencia en la bibliografía médica al síndrome metabólico (SM), una combinación de factores de riesgo (FR) y anormalidades del metabolismo como la obesidad abdominal, la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión (HTA). La presencia del SM está asociada con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, aunque no existen pruebas claras de que este riesgo sea mayor que el de la suma de los componentes individuales. Varias asociaciones han puesto en duda el valor del diagnóstico de SM, ya que su definición es arbitraria. Los objetivos de este ensayo multiétnico, internacional y a gran escala fueron múltiples. En primer lugar, determinar el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con SM según los criterios existentes. Además, evaluar si el riesgo de IAM determinado por la presencia de SM es superior al riesgo determinado por la suma de los FR individuales. Por otra parte, se pretendió estimar el impacto que tienen distintas combinaciones de FR sobre el riesgo de IAM y el efecto que tienen FR cuyos valores están levemente cerca del límite superior de lo normal. Por último, se evaluó si la relación entre IAM y SM depende de la edad, el sexo o el grupo étnico. Métodos Este fue un estudio de casos y controles realizado en 52 países, en el que se evaluó la incidencia de IAM. Se incorporaron 12 297 casos (pacientes que se presentaron al hospital con IAM dentro de las 24 horas de comenzados los síntomas) y 14 606 controles de 262 centros de Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, Norteamérica y Suramérica. Por cada caso se incorporó al menos 1 control de la misma edad y el mismo sexo. Se obtuvieron datos acerca de la presencia de HTA, diabetes mellitas (DBT), circunferencias abdominal y de cadera, presión arterial y peso, y se midieron las concentraciones plasmáticas de las apolipoproteínas (Apo) B y A1 y la hemoglobina glucosilada (HbA 1c). Las definiciones de SM que se utilizaron fueron la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la International Diabetes Federation (IDF). Ambas están basadas en los mismos FR: DBT declarada o concentraciones de HbA1c > 6.5%; HTA declarada o uso de medicación antihipertensiva; obesidad abdominal, definida como una circunferencia abdominal aumentada (IDF) o un aumento de la relación entre las circunferencias abdominal y de cadera (OMS); dislipidemia, definida como una disminución de la concentración sérica del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Según la OMS, el diagnóstico de SM se debe realizar cuando existen DBT o hiperglucemia además de otros 2 FR, mientras que para la IDF, el SM implica obesidad abdominal sumada a otros 2 FR. Resultados La proporción de los FR relacionados con el SM varió de forma significativa entre los casos y los controles. La mayoría de los participantes tuvieron al menos 1 FR, pero entre los casos existió una mayor proporción de pacientes con 3 o más FR (p < 0.0001). Independientemente de la definición utilizada, la presencia de cualquier FR individual (DBT, HTA, obesidad abdominal y disminución de los niveles de HDLc) fue más frecuente en los casos que en los controles (p < 0.0001 para cada uno de los factores). Al utilizar la definición de la OMS, la prevalencia de SM entre los casos fue del 22.1% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 21.1% a 23.1%) y en los controles, del 10.1% (IC: 9.5% a 10.7%; p < 0.0001). Si se considera la definición de la IDF, las prevalencias de SM fueron del 28.1% (IC: 27% a 29.2%) en los casos y del 17.2% (IC: 16.4% a 18%; p < 0.0001) en los controles. El diagnóstico de SM fue un factor de riesgo para IAM, tanto según los criterios de la OMS (odds ratio [OR]: 2.69; IC: 2.45 a 2.95) como de acuerdo con los de la IDF (OR: 2.2; IC: 2.03 a 2.38). El riesgo de IAM asociado con el SM fue significativamente mayor que el provocado por una baja concentración de HDLc (p < 0.0001) o la obesidad abdominal (p < 0.0001) individualmente, pero fue virtualmente idéntico al riesgo implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Este patrón observado fue independiente de la definición de SM utilizada. Al analizar la relación entre múltiples FR y el riesgo de IAM, se observó una relación directamente proporcional entre el riesgo y la cantidad de FR presentes. Sin embargo, la presencia combinada de DBT e HTA implicó un riesgo similar (OR: 3.59; IC: 3.25 a 3.97) al de la presencia simultánea de los 4 FR (OR: 3.76; IC: 3 a 4.72). La sumatoria de 3 o más FR con valores en el límite superior de lo normal estuvo asociada con un riesgo de IAM significativamente mayor (OR: 1.5; IC: 1.24 a 1.81; p < 0.001) al implicado por la presencia de FR con valores promedio. Sin embargo, el riesgo fue mayor si los valores de los FR estaban por encima del límite superior de lo normal (OR: 2.73; IC: 2.49 a 3; p < 0.001). El riesgo de IAM relacionado con la presencia del SM fue significativamente mayor en mujeres y en jóvenes que en hombres y en ancianos. Discusión Este estudio es la primera investigación multiétnica, internacional y a gran escala que demostró que el SM es un FR significativo para IAM. La presencia de DBT o una concentración de HbA1c > 6.5% combinada con 2 o más FR adicionales es un importante predictor de IAM, independientemente del sexo, la edad o la etnia. Por otra parte, el riesgo que implica la presencia de SM es similar al provocado por la DBT o la HTA aisladas, pero es significativamente mayor que el que implican la obesidad abdominal o la disminución de los niveles de HDLc. Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo asociado con la presencia de SM no es mayor que el de la suma de los FR individuales. Se considera que el SM es la combinación de varios factores de riesgo que, cuando coexisten, determinan un mayor riesgo global de enfermedad cardiovascular. En este ensayo se observó que la presencia de SM significó un aumento de al menos 2.5 veces del riesgo de IAM. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia de 3 FR no fue mayor al implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Otras publicaciones anteriores determinaron que el riesgo relacionado con los componentes individuales del SM es similar al que provoca el síndrome en sí. Por este motivo, si bien es clínicamente posible hacer un diagnóstico de SM, esta clasificación sólo serviría como una simple descripción de varios FR frecuentemente asociados y no implicaría la presencia de un verdadero síndrome en el cual el riesgo combinado sería mayor a la sumatoria de los riesgos individuales. Históricamente han existido muchas dificultades a la hora de definir el SM, ya que se consideraron varios criterios con distintos FR y valores umbrales. Sin embargo, en este ensayo, la utilización de 2 criterios distintos (el de la OMS y el de la IDF) arrojó resultados muy similares. Esto coincide con la idea generalmente aceptada de que distintas definiciones del SM tienen un valor predictivo similar con respecto al riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, existe una creencia generalizada acerca de la existencia de una relación del tipo dosis-respuesta entre el riesgo de IAM y los valores de los FR cardiovasculares. Sin embargo, según los autores, hasta este ensayo no existían pruebas contundentes que demostraran esta hipótesis. En este estudio se vio que la sumatoria de FR cuyos valores se encontraban cerca del límite superior de lo normal implicaba un riesgo cardiovascular significativamente mayor que el que tenían los individuos con valores promedio, pero significativamente menor al provocado por FR por encima de los valores de normalidad. Estos resultados demuestran la existencia de una relación directamente proporcional entre los FR y el riesgo de IAM. Por otra parte, al existir una relación continua entre los FR y el riesgo, deja de tener sentido la definición de un límite arbitrario que separe lo normal de lo patológico. Por este motivo, los autores consideran que es más lógico reemplazar la definición categórica de SM por un sistema de puntajes que refleje de forma más fidedigna el carácter continuo del riesgo. Este ensayo confirmó lo observado en otros estudios acerca del riesgo particular que implican la DBT y la HTA, o la combinación de ambas. De hecho, el riesgo de IAM relacionado con la presencia simultánea de DBT e HTA es similar al provocado por el SM. Ambas condiciones son muy frecuentes y habitualmente coexisten, ya que de un 40% a un 60% de los pacientes con DBT tipo 2 tienen HTA. Además, el hallazgo de que el riesgo de IAM aumenta de forma lineal con la presencia de FR individuales sugiere que la definición arbitraria del SM como la presencia simultánea de 3 FR es demasiado limitada. La idea de que el SM es un FR de tipo discreto que puede estar presente o ausente significa una prevalencia notablemente inferior que si se consideran los FR individuales. Este hallazgo subraya una de las principales limitaciones asociadas con el diagnóstico de SM. Por otra parte, el hallazgo de que el diagnóstico del síndrome no implica un mayor riesgo que el causado por la DBT tiene repercusiones clínicas importantes. Por este motivo, es posible que el rastreo de DBT sea más efectivo y de menor costo que la búsqueda de SM para la prevención de IAM. Por último, éste es el primer ensayo a gran escala que demuestra claramente que la asociación entre el SM y el riesgo de IAM es cualitativamente similar entre diferentes sexos, regiones y grupos étnicos. Se observó que las mujeres con SM, sobre todo las jóvenes, tienen un mayor riesgo relativo de IAM que los hombres. Conclusión La presencia del SM provoca un mayor riesgo de IAM en hombres y mujeres en todas las regiones y grupos étnicos. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia del síndrome no parece ser mayor que el que implica sus componentes individuales. Las definiciones arbitrarias de los FR y sus valores normales pueden subestimar el riesgo y limitar la utilidad de la clasificación del SM para la estimación del riesgo de IAM. Intramed.

Calambres musculares de los miembros inferiores. Doloroso, común y olvidado.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey. Cuba. Resumen. Introducción. Los calambres musculares afectan aproximadamente a una de cada tres personas anualmente, en la población en general. Desarrollo. Muchas intervenciones están disponibles o han sido utilizadas para tratar calambres de las piernas, pero no todas son eficaces o están apoyadas por la evidencia médica. Conclusiones. Muchos tratamientos son polémicos, y no existe ninguna pauta para el tratamiento, por lo que muchas personas no experimentan el beneficio esperado de las intervenciones prescritas. Palabras clave. Calambres musculares, calambres de las piernas, tratamiento Summary. Introduction. Muscle cramps affect approximately 1 in 3 people in the general community each year. Development. Many interventions are available for lower limb cramps, but not all are efficacious or supported by evidence. Conclusion. Many treatments are controversial, no treatment guidelines exist, and many people experience no benefit from the interventions prescribed Key words. Muscle cramps, lower limb cramps, treatment Introducción. Aunque el sulfato de quinina y sus derivados han sido considerados la terapia ideal de los calambres musculares idiopáticos, durante los últimos años esto ha sido revisado, y puesto en duda su eficacia por varias agencias internacionales, entonces; la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) advirtió ¿Esta droga ha probado su eficacia? ¿Existen alternativas satisfactorias del tratamiento? Esta breve comunicación basada en la evidencia busca respuestas a estas interrogantes. Desarrollo. Los calambres musculares de miembros inferiores son síntomas comunes en la población en general, y aparecen relacionadas con diferentes entidades, atendidas por diversas especialidades médicas. El manejo inadecuado de estos síntomas puede ser muy frustrante para el paciente y el médico. En un estudio realizado recientemente se encontró una prevalencia de calambres en reposo de un 37%. Cuarenta por ciento de estos pacientes reportaban calambres más de 3 veces por semana, y 21% de ellos describieron que el síntoma lo incapacitaba a sus actividades diarias (1). Este estudio también encontró que estos calambres musculares eran más comunes entre personas de la tercera edad. En un estudio de 365 pacientes con una edad media de 78.5 años, con un predominio de calambres en las piernas del 50%. Las mujeres eran más afectadas en comparación con los hombres (56% contra 40%), y los calambres aparecían más frecuentemente en la noche, y en las largas estancias de pie. Dentro de los factores de riesgo más frecuentes se encontró la enfermedad vascular periférica, polineuropatía, artritis, y el sexo femenino (2). El estudio y diagnóstico de un paciente con calambres musculares en miembros inferiores puede ser frustrante, en parte porque la mayoría de los calambres nocturnos de las piernas son idiopáticos (3). El examen físico debe incluir una valoración de la sensibilidad superficial y profunda por la posibilidad de neuropatía y el examen de los pulsos periféricos por la posibilidad de una enfermedad vascular periférica. Las pruebas de laboratorio deben incluir electrólitos séricos, estudio del hierro, pruebas de función tiroidea, urea y creatinina. Los estudios imagenológicos o durante el sueño se recomiendan cuando se sospecha enfermedad vascular periférica o trastornos de la motilidad. A pesar de la larga evolución del calambre la gran mayoría de los pacientes no lo reportan a sus médicos, quizás porque no lo veían como una enfermedad importante o se habían resignado a vivir con ellos, sólo el 40% de participantes en este estudio habían informado de este síntoma a su médico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que habían recibido tratamiento para los calambres de miembros inferiores no informaron beneficio terapéutico (2). La quinina ha sido tradicionalmente la terapia de primera línea para los calambres musculares. Sin embargo, su seguridad ha sido puesta en dudas, incitando a la consideración de otras terapias que puedan ayudar a los pacientes con menor cantidad de efectos secundarios. En este estudio, los investigadores examinaron las publicaciones más importantes a nuestro alcance de los últimos 10 años, entre el 2000 y el 2011. Donde el tema principal fueron los calambres musculares que no se relacionaron a enfermedades establecidas o el embarazo (4,5). Los ensayos utilizando quinina y sus derivados sugieren que estas medicaciones puedan reducir significativamente los calambres musculares en el orden del 25 al 37%. Sin embargo, la quinina y sus derivados están asociados a la aparición de efectos adversos, entre un 2 al 4% (5), estando dentro de los más comunes las complicaciones los hematológicas, incluido el síndrome urémico- hemolítico, purpura trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada, diátesis hemorrágicas, sabor amargo en la boca, y una combinación de dolor de cabeza y tinnitus, aunque no existió ningún informe que relacionara este tinnitus con sordera (5). Sin embargo, en otro meta-análisis, la eficacia de quinina para los calambres nocturnos de las piernas en pacientes mayores de 60 años, sólo 1 paciente de 107 informó algún efecto adverso (6), no obstante, en este paciente aparecieron otros efectos adversos muy severos como la leucopenia y trombocitopenia. Esto muestra que aunque los efectos colaterales relacionados con el tratamiento de quinina pueden ser raros, su gravedad generalmente merece la pena no afrontar este riesgo (6). En la revisión actual la FDA, ha informado 93 fallecimientos relacionados con la quinina (7). Dado las limitaciones del tratamiento con la quinina, se ha desarrollado un gran interés por encontrar alternativas terapéuticas para los pacientes con calambres musculares. La Gabapentina se usa en el tratamiento del dolor neuropático, pero desgraciadamente, la única investigación que ha utilizado gabapentina para los calambres fue muy pequeña. Con una muestra de 30 pacientes, este estudio encontró que una dosis de 600 mg diarios redujo la frecuencia y severidad de los calambres en 2 semanas, y mantuvo el alivio por tres meses en un 100% de los casos y el efecto terapéutico persistió durante 6 meses. Desafortunadamente debido al tamaño de la muestra, no se pudo llegar a conclusiones definitorias (6). El Diltiazem es otro medicamento que ha sido probado en el tratamiento de los calambres musculares, aunque el ensayo era muy pequeño (13 pacientes), fue un estudio controlado contra placebo, que utilizó una dosis de 30 mg a la hora de acostarse (8). Se encontró una reducción significativa en la frecuencia de calambres en compararon con el placebo. Sin embargo, no se redujo la severidad y tampoco se informaron efectos colaterales durante el ensayo. El complejo vitamínico B representa un tratamiento potencialmente eficaz para los calambres musculares. En un pequeño estudio, se uso como tratamiento una combinación de vitaminas del complejo B (el fursultiamine 50 mg, hidroxicobalamina 250 microgramos, fosfato del piridoxal 30 mg, y riboflavina 5 mg) 3 veces al día, la cual estuvo asociada con la remisión de calambres en un 86% de casos, el grupo placebo no experimentó ninguna diferencia en la frecuencia de calambres (9). El uso del complejo vitamínico B redujo la intensidad y duración de calambres. Aunque estos resultados son alentadores, no son el tipo de investigaciones que propician una toma de decisiones clínicas (10). Conclusiones. Aunque está claro que no debe usarse rutinariamente quinina y sus derivados para el tratamiento de los calambres musculares, la ausencia de un tratamiento seguro deja un hueco significativo en las posibilidades terapéuticas del médico práctico para el manejo de este síntoma, por lo que se necesitan nuevas investigaciones que apoyen nuevos o viejos protocolos de tratamiento para los calambres musculares de los miembros inferiores. Bibliografía.

1. Naylor JR, Young JB. A general population survey of rest cramps. Age Ageing 2009;23:418-20.
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3. Monderer RS, Wu WP, Thorpy MJ. Nocturnal leg cramps. Curr Neurol Neurosci Rep 2010;10:53-9.
4. Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services. Drug products containing quinine; enforcement action dates. Federal Register 2010;71:75557-75560.
5. Sheon RP. Nocturnal leg cramps, night starts and nocturnal myoclonus. Disponible en:
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6. Serrao M, Rossi P, Cardinali P, Valent G, Parisi L, Pierelli F. Gabapentin treatment for muscle cramps: an open-label trial. Clin Neuropharmacol. 2000;23:45-9.
7. FDA Drug Safety Newsletter. Postmarket Reviews - Volume 2, Number 2, 2009. US Department of Health and Human Services. US Food and Drug Administration. Disponible en:
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyNewsletter/ucm167883.htm Último acceso 24 de Julio 2011.
8. Voon WC, Sheu SH. Diltiazem for nocturnal leg cramps. Age Ageing 2001;30:91-2.
9. Chan P, Huang TY, Chen YJ, Huang WP, Liu YC. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safety and efficacy of vitamin B complex in the treatment of nocturnal leg cramps in elderly patients with hypertension. J Clin Pharmacol. 1998;38:1151-4.
10. Hawke F, Walter K,Chuter V and J. Treating lower limb muscle cramps: a Cochrane systematic review. Foot Ankle Res. 2011; 4(Suppl 1): O17.

Caso clínico. Esofagitis por cáustico en un niño de 6 años.

Fuensanta Alemán Lorca. Pediatra. Centro de Salud de Beniaján Ramón Baños Madrid. Médico Especialista en Aparato Digestivo Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena Palabras clave: Esofagitis, cáustico. Resumen: Niño de 6 años que ingiere de forma accidental una cantidad indeterminada de lejía, apareciendo de forma inmediata sialorrea y dolor centrotorácico. Es remitido de forma urgente a su Hospital de referencia. Introducción La ingestión de productos cáusticos sigue siendo un grave problema y la prevención de estos accidentes es esencial para evitar lesiones esofágicas. La práctica totalidad de las ingestiones en niños son de carácter accidental, al contrario de lo que suele suceder en los adultos, y están producidas por dos tipos de sustancias: los ácidos, y los álcalis. La clínica es variable, desde molestias orofaríngeas hasta lesiones severas en la mucosa esofágica con necrosis, perforación y shock. La ingestión del cáustico suele dar lugar a un dolor local inmediato y odinofagia. Caso clínico Varón de 6 años que ingiere de forma accidental un cáustico, apareciendo de forma inmediata dolor centrotorácico y sialorrea. Es valorado de forma inmediata por su pediatra en su Centro de Salud apreciando lesiones aisladas eritematosas en orofaringe. Se traslada a su hospital para estudio y tratamiento. En las primeras 12 horas de ingreso se realiza una endoscopia digestiva alta para valorar lesiones esofagogástricas y establecer un pronóstico. En la endoscopia digestiva alta se aprecia un despegamiento de la mucosa esofágica de forma difusa sin encontrar otras lesiones en estómago. Se indica dieta líquida y es alta a domicilio en 24 horas. En un control posterior el paciente no refiere ninguna molestia durante la alimentación.

Discusión Ante la sospecha de ingestión de un cáustico es imprescindible la realización de una endoscopia digestiva en las primeras 24 horas. Es el único método que permite un diagnóstico de la lesión, su extensión, así como un pronóstico y actitud terapéutica correcta. Dependiendo de la gravedad de la lesión el tratamiento y el pronóstico varían. En los casos en los que las lesiones son leves, puede iniciarse la alimentación de forma precoz, en aquellos casos con lesiones más severas es preciso mantener al paciente a dieta absoluta, no está demostrada la utilidad de los corticoides para evitar estenosis. En los casos graves y cuando cicatrizan las lesiones pueden aparecer complicaciones como son la estenosis esofágica que precisa dilatación endoscópica. En este caso la prevención es lo más importante y son fundamentales campañas de información, educación sanitaria y un envasado seguro para evitar estos accidentes domésticos en la edad infantil que pueden tener graves secuelas.

Neumonía adquirida en la comunidad

Resumen del diagnóstico y tratamiento y presentaciones clínicas en ciertas poblaciones de riesgo.
Dres. Saira Butt, Edwin Swiatlo.
The American Journal of Medicine (2011) 124, 297-300.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y sigue siendo la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Un estudio calcula que todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC en personas >65 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son tratados en forma ambulatoria. Los factores comunes de riesgo para la NAC son la edad >65 años, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares crónicas, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias, la aspiración de la orofaringe o del contenido gástrico, la uremia, el edema pulmonar y la desnutrición.

Presentación clínica

Los patógenos bacterianos típicos, como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y organismos entéricos gram-negativos suelen manifestarse en forma aguda con fiebre elevada, escalofríos, taquipnea, taquicardia y tos productiva. Por el contrario, los patógenos “atípicos" como Micoplasma, Chlamydophila y virus, suelen provocar fiebre, tos no productiva y síntomas constitucionales que se desarrollan en unos días. Al comienzo, Legionella puede producir síntomas principalmente gastrointestinales. Una historia cuidadosa, incluyendo los viajes, la exposición de los animales, el encarcelamiento, la asplenia, la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras comorbilidades pueden levantar sospechas acerca del patógeno que de otro modo es insospechado.

Los hallazgos físicos sistémicos a son inespecíficos e incluyen fiebre o escalofríos, mialgias, fatiga, dolores de cabeza. A menudo, la semiología pulmonar muestras signos localizados en una zona específica del pulmón y se caracteriza por estertores, roncus, soplos bronquiales, apatía, frote pleural y egofonía. En la neumonía atípica estos signos pulmonares pueden faltar o haber signos difusos. En la neumonía grave provocada por neumococos, estafilococos o Legionella, la enfermedad puede evolucionar rápidamente desde un cuadro leve con síntomas inespecíficos hasta una insuficiencia respiratoria.

La edad del paciente tiene implicancias importantes. Los pacientes mayores suelen tener inmunodeficiencia humoral o celular, como consecuencia de enfermedades subyacentes, medicamentos inmunosupresores o el proceso de envejecimiento. Los pacientes mayores con neumonía tienen menos síntomas que los pacientes más jóvenes y alteraciones del estado mental; a menudo, esta última presentación es la predominante en los pacientes de más edad, en quienes el delirio puede ser la única manifestación de la neumonía. En los ancianos, los factores de riesgo de NAC son el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad. Otros factores son la residencia en hogares de ancianos, la edad avanzada, el sexo masculino, la disfagia, la incapacidad para tomar medicamentos por vía oral, la discapacidad profunda, el estado de postración en cama y el alcoholismo, el asma, la inmunosupresión y la edad La neumonía por aspiración es poco subdiagnosticada en este grupo de pacientes, mientras que siempre hay que tener en cuenta a la tuberculosis.

Los signos físicos extrapulmonares pueden proporcionar pistas sobre el diagnóstico. La mala dentición y el esputo maloliente pueden indicar la presencia de un absceso pulmonar con bacterias anaeróbicas. La miringitis ampollosa puede acompañar a la infección por Mycoplasma pneumoniae. La ausencia del reflejo nauseoso o la alteración del sensorio plantean la posibilidad de aspiración y de infección polimicrobiana anaeróbica. La encefalitis puede complicar a la neumonía causada por M. pneumoniae o Legionella pneumophila. Las manifestaciones cutáneas de la infección incluyen el eritema multiforme (especialmente M. pneumoniae), el eritema nudoso (Chlamydophila pneumoniae o Mycobacterium tuberculosis) o, el ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa).

Datos de laboratorio

Los exámenes diagnósticos, tales como el cultivo de esputo y el hemocultivo, son opcionales para el diagnóstico en pacientes ambulatorios con NAC. El hisopado nasofaríngeo se reserva para la gripe durante la temporada apropiada o cuando la influenza está circulando en la comunidad. En los pacientes con tos durante más de un mes, fiebre crónica, sudoración nocturna, pérdida de peso, o una radiografía de tórax sugestiva, se debe sospechar la infección tuberculosa y evaluarla en consecuencia. Se requiere un elevado nivel de sospecha para diagnosticar las infecciones causadas por agentes del bioterrorismo.

Radiografía

La piedra angular del diagnóstico es la radiografía de tórax, la que por lo general, en la presentación revela un infiltrado. Sin embargo, este hallazgo puede estar ausente en pacientes deshidratados o neutropénicos. Por otra parte, las manifestaciones radiográficas de enfermedades crónicas tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tumores malignos pueden enmascarar la infiltración neumónica. Aunque los patrones radiológicos son por lo general inespecíficos, a veces pueden sugerir un diagnóstico microbiológico. La consolidación focal se observa en la neumonía bacteríana típica mientras que los virus, Mycoplasma y Chlamydia frecuentemente se presentan con un patrón intersticial. Las lesiones cavitarias pueden estar asociadas con abscesos bacterianos, hongos o Nocardia. La progresión rápida con afectación pulmonar multifocal puede indicar la infección por Legionella, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Manejo

La elección del lugar de atención para la NAC es la decisión más importante hecha por los clínicos. Esta decisión implica tres pasos: la determinación de la gravedad de la enfermedad; la evaluación de las condiciones sociales preexistentes que comprometen la seguridad de los cuidados en el hogar, y el criterio clínico. El Pneumonia Severity Index evalúa 20 variables y ubica a los pacientes en 5 grupos de riesgo que pueden ayudar a estratificarlos con fines terapéuticos y pronósticos.

Indice de gravedad de la neumonía
Puntos
Factores demográficos Edad de edad los hombres Edad de edad las mujeres Hogar de ancianos Enfermedades coexistentes Enfermedad neoplásica activa Enfermedad hepática crónica Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal crónica Examen físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria >30 Presión arterial <90 mm Hg Temperatura <35°C o ≥40°C Pulso de ≥125 latidos/minuto Laboratorio y radiología PH arterial <7.35 N ureico ≥30 mg/dl Sodio <130 mEq/L Glucosa ≥250 mg/dl Hematocrito <30% PaO2 <60 mm Hg Derrame pleural	Edad (años) Edad (años) -10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Los pacientes de los grupos I y II pueden ser tratados como pacientes ambulatorios; los del grupo III se pueden tratar con una corta hospitalización o en unidades de observación, y los pacientes de los grupos IV y V deben ser tratados internados. Un modelo más sencillo para la evaluación de la gravedad de la NAC es el CURB-65. Dicho puntaje se basa en 5 factores fácilmente cuantificables (1 punto por cada uno), del que deriva su nombre en inglés (Confusión, Urea, Respiración; presión arterial y Edad): confusión (evaluada mediante una prueba específica mental o la presencia de desorientación personal o desorientación temporoespacial); nitrógeno Ureico en sangre >20 mg/dl; frecuencia respiratoria >30/min; presión arterial (sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg y, edad >65 años. En general, los pacientes con un puntaje CURB-65 de 0 a 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria; aquellos con un puntaje de 2 deben ser hospitalizados, y aquellos con una puntuación ≥3 son candidatos para ser tratados en una unidad de terapia intensiva. Por otra parte, el criterio médico y la situación residencial también influyen en las decisiones terapéuticas. Los residentes en hogares de atención crónica, personas sin hogar o privadas de libertad, tienen mayor probabilidad de ser ingresados que otros pacientes con puntajes similares de gravedad. Es preferible el tratamiento ambulatorio porque va asociado a un retorno más rápido a las actividades normales que el tratamiento con hospitalización.

Antibióticos

La terapia antimicrobiana es un componente crítico del tratamiento de la NAC en el ámbito ambulatorio. Hasta no contar con mejores pruebas de diagnóstico, el tratamiento inicial sigue siendo en gran medida empírico. Recientemente se han publicado los antibióticos recomendados teniendo en cuenta de factores de riesgo y los patógenos probables, y se resumen en la siguiente tabla.

Tratamiento empírico recomendado para pacientes ambulatorios con NAC Pacientes previamente sanos, sin tratamiento antibiótico reciente (menos de 3 meses): macrólidos o doxiciclina Previamente sanos, que recibieron antibióticos en los últimos 3 meses: azitromicina o claritromicina, amoxicilina, en dosis elevadas (4 g/día) o amoxicilina-clavulánico (4 g/día), o una fluoroquinolona respiratoria sola Comorbilidades (EPOC, diabetes, insuficiencia renal o ins. cardíaca congestiva, malignidad), sin tratamiento antibiótico reciente: azitromicina o claritromicina o una fluoroquinolona respiratoria sola Comorbilidades, con antibióticos dentro de los últimos 3 meses: azitromicina o claritromicina PLUS amoxicilina a dosis altas, amoxicilina/ácido clavulánico, cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, o una fluoroquinolona respiratoria

En la actualidad, los macrólidos no han perdido eficacia en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada con NAC sin factores de riesgo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no han recibido antibióticos o esteroides orales durante los 3 meses anteriores pueden ser tratados de manera idéntica a la de los pacientes sin factores de riesgo, con la advertencia de que solo se utiliza un macrólido más reciente (azitromicina o claritromicina) para asegurar una cobertura adecuada de H. influenzae.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el antecedente de uso de antibióticos o esteroides orales en los últimos 3 meses pueden tener un mayor riesgo de infección por H. influenzae y bacilos entéricos gram-negativos, además de neumococo, C. pneumoniae y L. pneumophila, recomendándose una fluoroquinolona "respiratoria" con actividad predecible contra el neumococo, como la levofloxacina y la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas también se recomiendan cuando el tratamiento de primera línea ha fracasado, el paciente tiene alergia confirmada a los fármacos de primera línea, o cuando prevalece un neumococo altamente resistente (concentración inhibitoria mínima de penicilina >4 µg/ml).

Para los pacientes que pueden ser tratados en el hogar de ancianos y no requieren hospitalización, como primera opción se recomienda una fluoroquinolona respiratorias o amoxicilina clavulánico más un macrólido. Una alternativa para cubrir los anaerobios es una cefalosporina de segunda generación más un macrólido, para los pacientes con antecedentes de pérdida de conciencia o con enfermedad gingival o esofágica. Para la selección antibiótica siempre se deben considerar los datos epidemiológicos locales y los patrones de susceptibilidad.

Seguimiento

Los pacientes tratados en el ámbito ambulatorio deben ser monitoreados cuidadosamente para asegurar el cumplimiento del régimen antibiótico y la mejoría clínica. Es muy recomendable el seguimiento por teléfono o la visita a una clínica en un plazo de 48 a 72 horas. Los pacientes que no responden al tratamiento aparentemente bien elegido pueden tener complicaciones de la neumonía, como el empiema, la obstrucción bronquial, la propagación extrapulmonar de la infección, las sobreinfecciones, o un mal diagnóstico de las causas no infecciosas (por ej., insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia, vasculitis, sarcoidosis, reacciones farmacológicas, alveolitis, embolia pulmonar o hemorragia).

Prevención

Todas las personas >6 meses deben recibir anualmente la vacuna inactivada contra la gripe, según las recomendaciones vigentes. La vacuna se recomienda para todas las personas >65 años y las personas de 2 a 64 años con un problema de salud crónico, como las cardiopatías, la enfermedad pulmonar, la enfermedad de células falciformes, la diabetes, el alcoholismo y la cirrosis. También deben recibir la vacuna todas las personas de 2 a 64 años inmunocomprometidos, como los pacientes con neoplasias hematológicas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, asplenia o trasplante de órganos. Todos los >2 años que viven en un marco institucional o en ambiente de grupo es un candidato a la vacuna contra el neumococo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La evidencia sugiere una estrecha asociación entre la enfermedad del hígado graso no alcohólico y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Dres. Giovanni Targher, Christopher P. Day, Enzo Bonora

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) abarca un espectro de condiciones patológicas que van desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y la cirrosis. La enfermedad ha alcanzado proporciones de epidemia y es la causa más común de enfermedad hepática crónica en los países occidentales, en los que aproximadamente el 20 al 30% de los adultos de la población general tienen EHGNA. Su prevalencia aumenta del 70 al 90% en las personas obesas o diabéticas; estos pacientes también tienen mayor riesgo de desarrollar fibrosis avanzada y cirrosis.

El reconocimiento de la importancia de la EHGNA y su asociación con el síndrome metabólico ha estimulado el interés en su supuesto papel en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. La evidencia acumulada hasta el momento sugiere que la enfermedad cardiovascular dicta la evolución en los pacientes con EHGNA, con más frecuencia y en mayor medida que lo hace influye la enfermedad hepática. Debido a la relación entre los dos trastornos, estos pacientes requieren una vigilancia más cuidadosa.

Prevalencia de la enfermedad cardiovascular

Marcadores de riesgo cardiovascular subclínico

Por lo general, los adultos y niños con EHANA cumplen con los criterios de diagnóstico para el síndrome metabólico (es decir, obesidad abdominal, hipertensión, dislipidemia aterogénica y disglucemia) y, por tanto, tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En comparación con los sujetos control sin esteatosis, los pacientes con EHGNA presentan una alteración de la vasodilatación mediada por el flujo y, engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida ( dos marcadores fiables de aterosclerosis subclínica) que son independientes de la obesidad y de otros factores de riesgo establecidos. Aunque algunos estudios recientes no han hallado ninguna asociación significativa entre la EHGNA y el engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida o el depósito de calcio carotídeo (cuantificado mediante la tomografía computarizada, una revisión sistemática como así el metaanálisis de 7 estudios de corte transversal (con un total de 3.497 sujetos) confirmaron que la EHGNA diagnosticada mediante la ecografía se asocia estrechamente con el engrosamiento de la íntima y media de la arteria carótida y una mayor prevalencia de placas en esas arterias.

En un estudio realizado en 2.006, los autores comprobaron que el grosor de la íntima-media de la arteria carótida fue mayor en los pacientes con EHNA, intermedio en los pacientes con esteatosis simple y más bajo en los controles sanos, comparados por edad, sexo e índice de masa corporal. Por otra parte, la gravedad histológica de la EHNA se asoció con el grado de engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida, en forma independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, de la resistencia a la insulina y de los componentes del síndrome metabólico. Serán necesarios estudios más grandes para confirmar la reproducibilidad de estos resultados. Los pacientes jóvenes con EHGNA que no son obesos ni diabéticos o hipertensos tienen características ecocardiográficas de disfunción primaria del ventrículo izquierdo y alteración del metabolismo energético del ventrículo izquierdo, confirmado por la espectrometría por resonancia magnética cardiaca con P31.

Enfermedad cardiovascular con manifestación clínica

Dada la estrecha asociación entre la EHGNA y los marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica, no es sorprendente que los pacientes con diagnostico ecográfico de EHGNA tengan mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, comparados con los sujetos control sin esteatosis. En un estudio de aproximadamente 3.000 pacientes no seleccionados con diabetes tipo 2, la prevalencia de enfermedad cerebrovascular, coronaria y vascular periférica fue notablemente más elevada en los pacientes con EHGNA que en los pacientes sin EHGNA, independientemente de los factores de riesgo tradicionales, la duración de la diabetes, el grado de control glucémico, el uso de hipolipemiantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos o medicamentos antiplaquetarios y, los componentes del síndrome metabólico. En un estudio de adultos con diabetes tipo 1, los resultados fueron similares. En una cohorte de base comunitaria de 2.088 trabajadores, la presencia de EHGNA en la ecografía se asoció en forma independiente con un aumento de la prevalencia de cardiopatía isquémica. En pacientes consecutivos remitidos para la realización de una angiografía coronaria electiva, la EHGNA se asoció con enfermedad coronaria más grave, independiente de los factores de riesgo establecidos. Por otra parte, en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad arterial coronaria, la EHGNA evaluada por espectroscopia por resonancia magnética se asoció con una reducción de la perfusión miocárdica, grasa visceral y sensibilidad a la insulina (según la evaluación del clamp hiperinsulinémico euglucémico), independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Por último, un estudio de autopsia de 742 niños mostró que la prevalencia de enfermedad coronaria se duplicó en los pacientes con EHGNA.
Mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares

Biopsia hepática

En general, los estudios publicados han demostrado que la mortalidad entre los pacientes con EHGNA fue mayor que en la población general, debido principalmente a enfermedad cardiovascular concomitante y a la disfunción hepática. La magnitud del riesgo de muerte depende del ajuste aplicado al estudio y los métodos de comprobación. En un estudio retrospectivo de cohorte comunitaria, de 420 pacientes con EHGNA que fueron seguidos durante una media de 7,6 años, la tasa de muerte por cualquier causa (siendo las causas más comunes las enfermedades cardiovasculares o el cáncer) fue mayor entre los pacientes con EHNA o cirrosis que en la población general, siendo las enfermedades cardiovasculares la causa más frecuente de muerte en 173 pacientes con EHGNA comprobada por biopsia (seguidos durante 13 años).

Ekstedt et al. comprobaron que en los 129 pacientes con EHNA de la población general, el riesgo de muerte a los 14 años por enfermedad cardiovascular se duplicó. Por otra parte, Soderberg et al. recientemente confirmaron que luego de un seguimiento medio de 21 años de pacientes con EHGNA, la EHNA (no así la esteatosis simple) se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular y por causas relacionadas con el hígado. Todos estos datos proporcionan evidencia clara de que las enfermedades cardiovasculares son una amenaza grave para los pacientes con EHNA. Sin embargo, estos estudios, que examinaron la historia natural de la EHGNA confirmada histológicamente, eran estudios retrospectivos de cohortes con un número relativamente pequeño de pacientes que fueron atendidos en centros de atención de tercer nivel¾características que limitan la generalización de los resultados a los pacientes de la población general.

Enzimas hepáticas séricas

Muchos estudios poblacionales importantes que utilizaron los niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas como sustituto de los marcadores de EHGNA (y por consiguiente, debe ser interpretado con cautela) han demostrado que esta enfermedad se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular, independientemente del consumo de alcohol y de varios de los factores de riesgo cardiovascular establecidos. En una revisión y un metaanálisis de 11 estudios prospectivos, Fraser et al. confirmaron que el nivel sérico elevado de la γ-glutamiltransferasa es un predictor independiente, a largo plazo, de eventos vardiovasculares tanto en hombres como en mujeres.

El meta-análisis de los 2 únicos estudios prospectivos que utilizaron el nivel sérico de la alanina aminotransferasa como un marcador indirecto de EHGNA no halló ninguna asociación independiente con la enfermedad cardiovascular. Algunos estudios y no todos han confirmado que un aumento del nivel de alanina aminotransferasa sérica es menos predictivo de eventos cardiovasculares que el aumento de la γ-glutamiltransferasa sérica, reconocida como un marcador no solo de EHGNA sino también del estrés oxidativo.

Ecografía hepática

Hamaguchi et al. informaron que la EHGNA diagnosticada por ecografía en una cohorte comunitaria de adultos sanos se asoció con mayor riesgo de eventos cardiovasculares no fatales, independientemente de los factores de riesgo cardiometabólicos; también se comprobó que la EHGNA es un predictor independiente de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Más recientemente, en un estudio poblacional de 4.160 sujetos de mediana edad, Haring y otros. comprobaron que la ecografía hepática es útil en los pacientes con niveles aumentados de γ-glutamiltransferasa, no solo para el diagnóstico de EHGNA, sino también para estratificar mejor el riesgo cardiovascular.

Hasta ahora, las pruebas de los estudios prospectivos publicados sugieren que los pacientes con EHGNA tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y que en estos pacientes, la enfermedad cardiovascular es una causa de muerte mucho más común que la enfermedad hepática, especialmente aquellos con EHNA; y que la EHGNA está vinculada a un riesgo mayor de eventos cardiovasculares, tanto en los pacientes con diabetes tipo 2 como en los pacientes no diabéticos. Sin embargo, se requiere más investigación para determinar si la EHGNA entraña un riesgo independiente por encima y más allá de los factores de riesgo cardiovascular conocidos. Aunque este concepto se apoya en la evidencia, son muy pocos los estudios que se han llevado a cabo, con una metodología poco rigurosa. Hacen falta otros estudios prospectivos a gran escala que abarquen un grupo más amplio de factores de riesgo conocidos, con el fin de arribar a conclusiones firmes acerca de cualquier contribución independiente que el hígado pueda hacer respecto del aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes con EHGNA.

Mecanismos alternativos que vinculan a la enfermedad del hígado graso no alcohólico con la enfermedad cardiovascular

Desde el punto de vista fisiopatológico hay dos cuestiones clave que deben abordarse. En primer lugar, los autores se preguntan si la EHGNA se asocia a la enfermedad cardiovascular como consecuencia de los factores de riesgo compartidos, o si la EHGNA contribuye a la enfermedad cardiovascular, independientemente de esos factores. En segundo lugar, el interrogante es si el riesgo cardiovascular también aumenta en los pacientes con esteatosis simple, o si el medio necroinflamatorio de la EHNA constituye un estímulo proaterogénico necesario.

La estrecha correlación entre la EHGNA, la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina hacen que sea extremadamente difícil distinguir las relaciones causales precisas subyacentes al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con EHGNA.

Obesidad visceral, inflamación y resistencia a la insulina

El tejido adiposo visceral expandido e inflamado libera una amplia gama de moléculas potencialmente involucradas en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la aterosclerosis, incluyendo los ácidos grasos libres, la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la proteína quimiotáctica monocítica 1 (también denominada liganado de quimiocinas 2 CC), y otras citocinas proinflamatorias. Estas citocinas pueden derivar de los adipositos mismos, los macrófagos infiltrantes o ambos. Una revisión detallada ha mostrado que la inflamación del tejido adiposo es uno de los primeros pasos en la cadena de eventos que llevan a la resistencia a la insulina, especialmente las citocinas que generan una cadena de acontecimientos que conducen a la resistencia a la insulina, sobre todo en personas obesas y personas con sobrepeso. La activación de las vías proinflamatorias está mediada por los receptores de citocinas y los receptores de reconocimiento de patrones, incluyendo los receptores símil Toll y los receptores de los productos finales de la glicación avanzada, responsables del sistema inmune innato. Estas vías convergen en dos vías de señalización de los principales factores de transcripción¾a saber, la vía del factor nuclear kB (NF-kB), la cual es activada por el inhibidor de la NF-kB cinasa ß, y la vía de c-Jun N- terminal cinasa (JNK). Los datos experimentales obtenidos en ratones indican que la activación de JNK en el tejido adiposo puede traducirse en resistencia a la insulina en el hígado.

Datos actuales sugieren que en las personas delgadas, la resistencia a la insulina puede estar disociada en las primeras fases de la inflamación del tejido adiposo, disociación que parece deberse principalmente a la acumulación de lípidos celulares en el músculo esquelético y a la inhibición de la señalización de la cascada de la insulina. A su vez, la resistencia a la insulina en el músculo esquelético se asocia a la hiperinsulinemia en las venas periféricas y la vena porta, lo que promueve la resistencia a la insulina en el hígado y la esteatosis hepática, por lo menos, en parte, mediante la inducción de la lipogénesis hepática mediada por la proteína vinculante 1 reguladora de los esteroles y la inhibición de la oxidación de los ácidos grasos.

Inflamación, coagulación, y alteración del metabolismo de los lípidos

La esteatosis hepática resulta de una mayor captación hepática de ácidos grasos libres derivados principalmente de la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo (debido al aumento de la resistencia a la insulina), pero también de los quilomicrones la dieta y la lipogénesis hepática. La resistencia a la insulina favorece el desarrollo y la progresión de la EHGNA, y también representa un papel importante en el desarrollo del síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares.

En presencia de un aumento del flujo de ácidos grasos libres y de la inflamación crónica de bajo grado, nuevamente el hígado se comporta tanto como un objetivo como un contribuyente de los cambios inflamatorios sistémicos. La activación de la vía de NF-kB en el hígado de pacientes con EHNA provoca un aumento de la transcripción de varios genes proinflamatorios que amplifican la inflamación sistémica de bajo grado. La esteatosis hepática se asocia con un aumento de la producción de interleucina-6 y otras citocinas proinflamatorias por los hepatocitos y las células no parenquimatosas, incluidas las células de Kupffer y las células hepáticas estrelladas. La mayor expresión intrahepática de citocinas resulta de la activación local de la vía de NF-kB, mediada por el daño hepatocelular y los factores derivados de las grasas, y es probable que desempeñe un papel clave en la progresión de la EHFNA y las enfermedades cardiovasculares.

Una revisión detallada de algunos estudios ha demostrado que varios de los genes implicados en el metabolismo de los ácidos grasos, la lipólisis, el reclutamiento de los monocitos y los macrófagos, la coagulación y la inflamación están sobreexpresados en los pacientes con EHGNA. Por otra parte, en algunos estudios de control de casos, los niveles circulantes de varios marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, interleucina-6, proteína quimiotáctica de monolitos 1 y TNF-α), los factores procoagulantes (inhibidor del activador del plasminógeno 1 fibrinógeno [PAI-1], y factor VII) y los marcadores de estrés oxidativo (colesterol LDL oxidado, sustancias que reaccionan con el ácido tiobarbitúrico, nitrotirosina) están más elevados en los pacientes con EHNA; en los pacientes con esteatosis simple el grado de elevación es intermedio y menor en los sujetos control sin esteatosis; las diferencias son independientes de la obesidad y otros factores de confusión potenciales. En particular, algunos estudios también mostraron una estrecha relación entre la expresión intrahepática de ARN mensajero de la proteína C reactiva, la interleucina-6 o PAI-1 y la gravedad de los cambios histológicos en los pacientes con EHGNA. Los autores también informaron que los hombres con EHNA tenían mayor nivel de actividad de la proteína C reactiva plasmática de alta sensibilidad, el fibrinógeno y PAI-1 con niveles reducidos de adiponectina que los hombres con sobrepeso pero sin esteatosis y con niveles similares de adiposidad visceral, lo que sugiere que la EHNA puede contribuir a un perfil de mayor riesgo aterogénico, más allá de lo que influye la adiposidad visceral. Esta hipótesis fue avalada por la estrecha relación de estos marcadores plasmáticos inflamatorios y procoagulantes con la gravedad histológica de la EHNA, independientemente de la edad, la adiposidad visceral, y otras alteraciones metabólicas

El papel aterogénico de la necroinflamación hepática, característica de la EHNA, se basa en la observación de que el riesgo cardiovascular es mayor en los pacientes con EHNA que en las personas con steatosis simple y por haber observado que el riesgo de eventos cardiovasculares está estrechamente asociado con niveles séricos elevados de las enzimas hepáticas - un marcador de necroinflamación hepática. Los autores también han comprobado que los pacientes con EHNA y los pacientes con hepatitis viral crónica tienen un notable engrosamiento de la íntima-media de la arteria carótida comparados con los sujetos control sanos, lo cual coincide con la hipótesis de que la inflamación del hígado representa un papel en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular.

Existen abundantes pruebas que indican que la EHGNA, sobre todo en su forma necroinflamatoria (EHNA), puede agravar la resistencia a la insulina tanto hepática como sistémica y promover el desarrollo de dislipidemia aterogénica, lo que favorece la progresión de la enfermedad cardiovascular. Por último, la EHGNA también puede contribuir al riesgo cardiovascular a través de la alteración del metabolismo lipoproteico, en especial especialmente durante la fase posprandial.

Son necesarias más investigaciones para definir cuáles son las principales fuentes de algunos mediadores proinflamatorias y procoagulantes (es decir, para determinar las contribuciones del tejido adiposo visceral y del hígado), como así para descubrir otros mecanismos específicos por los que la EHGNA y la EHNA pueden favorecer el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones

La EHGNA se ha convertido en unproblema creciente de salud pública en todo el mundo. Aumenta la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, lo que probablemente se encuentra entre las características clínicas más importantes asociadas a la EHGNA. Hasta el momento, la evidencia es cada vez mayor en cuanto a que las enfermedades caardiovasculares son la principal causa de muerte en los pacientes con EHGNA avanzada, la cual se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, en forma independiente del riesgo conferido por los factores de riesgo tradicionales y los componentes del síndrome metabólico. Aunque hace falta investigación adicional para establecer una conclusión definitiva, estas observaciones plantean la posibilidad de que la EHGNA - especialmente en su variante necroinflamatoria, la EHNA - no solo es un marcador de enfermedad cardiovascular sino también pede estar implicada en su patogénesis. Este proceso puede producirse a través de la liberación sistémica de mediadores proaterogénicos de la inflamación y la esteatosis hepática, por la contribución de la EHGNA a la resistencia a la insulina y la dislipidemia aterogénica, los que son factores de riesgo importantes de enfermedad cardiovascular.

Las estrategias de tratamiento para la EHGNA y la enfermedad cardiovascular son similares y están destinadas principalmente a reducir la resistencia a la insulina y a modificar factores de riesgo cardiometabólico asociados. La farmacoterapia para la EHGNA debería reservarse para los pacientes con EHNA que tienen mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Por la falta de datos de grandes ensayos aleatorizado y controlados, con seguimiento histológico y puntos finales cardiovasculares, es difícil hacer recomendaciones definitivas sobre el tratamiento de la EHNA. Las recomendaciones actuales están limitadas a la reducción de peso mediante la dieta y el ejercicio y al tratamiento de los componentes individuales del síndrome metabólico, aplicando tratamientos que pueden tener efectos hepáticos beneficiosos, incluyendo la cirugía bariátrica para la obesidad, los sensibilizadores a la insulina (metformina y tiazolidinedionas) en la diabetes tipo 2 y los fármacos dirigidos al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con el fin de controlar la hipertensión. La pioglitazona es probablemente la tiazolidindiona de elección, ya que la mayor parte de la evidencia que respalda un efecto beneficioso de esta clase de fármacos en la EHNA proviene de los estudios de la pioglitazona. A diferencia de la rosiglitazona, la pioglitazona no se ha asociado con un riesgo tanto de eventos cardiovasculares.

No hay pruebas convincentes de que los agentes hipolipemiantes, incluyendo las estatinas, sean beneficiosos para los pacientes con EHNA, pero pueden ser prescritos en forma segura para las indicaciones convencionales, como la diabetes y el riesgo cardiovascular elevado, ya que no hay pruebas de que los pacientes con EHGNA pre-existente tengan un mayor hepatotoxicidad idiosincrásica inducida por las estatinas convencionales o las estatinas que se asocian con una mayor frecuencia de esteatosis hepática o anormalidad de la alanina aminotransferasa sérica en las pruebas preliminares. También se atribuye un papel a los agentes antioxidantes, anticitocinas y hepatoprotectores, incluyendo los ácidos biliares; sin embargo, no hay suficientes datos para apoyar o refutar el uso de estos agentes como terapia estándar para los pacientes con EHGNA. No se sabe si en última instancia, la reducción de la EHGNA puede prevenir o retardar el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, el valor pronóstico de la EHGNA en la estratificación del riesgo sigue siendo discutible. Sin embargo, la estrecha asociación entre la EHGNA y el riesgo cardiovascular justifica prestar particular atención, en vista de su implicancia potencial en la pesquisa y la vigilancia de las estrategias en la práctica clínica. La evidencia acumulada hasta el momento argumenta en favor del monitoreo y la evaluación cuidadosos del riesgo de enfermedad cardiovascular en todos los pacientes con EHGNA. Estos pacientes, en especial aquellos con EHNA, son candidatos no solo para el tratamiento precoz de su enfermedad hepática sino también para el tratamiento precoz e intenso de los factores de riesgo cardiovascular asociados, porque muchos pacientes con formas más graves de la EHGNA tendrán eventos cardiovasculares mayores antes de que se desarrolle un grado avanzado de hepatopatía.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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Tratamiento de las fracturas Graves

La problemática de los Fijadores Externos.
Prof. Alfredo Aybar M.

Para el tratamiento de ciertas enfermedades del aparato locomotor como casos de enanismos, acortamientos (Fig. 1) deformidades (Fig. 2) o casos de graves fracturas abiertas (Fig. 3), o de sus secuelas (Fig. 4) se utilizan dispositivos denominados “fijadores externos”.

Fig. 1. Caso de acortamiento del fémur en una joven de 20 años por lesión antigua del cartílago de crecimiento, se logró 15 centímetros de alargamiento.

Fig. 2. Niña de 10 años con deformidad de su pierna derecha consecuente a una infección a nivel del cartílago de crecimiento. Progresivamente en menos de tres meses (hemicallotasis) se logró la corrección.

Estos aparatos son el “gold estándar” para el tratamiento de graves fracturas abiertas. Hoy día además se aplican en una amplia variedad de otras patologías óseas. Representan una verdadera alternativa de tratamiento a los clásicos yesos y a la osteosíntesis (implantes internos). Su uso probablemente represente un 15% de toda la patología del aparato locomotor.

Fig. 3. Varón de 28 años que tuvo una grave fractura abierta por arma de fuego con amplia daño de tejidos blandos y severa infección al borde de la amputación. Se le retiraron los tejidos muertos e infectados haciéndole un acortamiento de 12 centímetros. Luego de mejorar los tejidos se inició su alargamiento para recuperar la longitud normal. Curó sin infección ni acortamientos.

La aplicación requiere de algún entrenamiento y generalmente son las nuevas generaciones de cirujanos traumatólogos -con alguna experiencia- quienes más los usan. No obstante, en el campo de los fijadores externos existe un gran problema: la cantidad de modelos desarrollados en el mundo, por lo menos 300, desde los más simples hasta los más sofisticados y costosos (cuatro, ocho, diez mil dólares cada uno). Por tanto se hace complicada la elección del tratamiento con estos aparatos, por un lado, siendo tantos los modelos, cuál sería el elegible, y por el otro, sus costos. Además cada modelo requiere de su propio instrumental y propios pasos de técnica operatoria, algo mas, no todos los “fijadores externos” tienen la misma versatilidad ni tampoco ofrecen el rendimiento esperado. Hay grandes diferencias. Unos son simples “dispositivos inmovilizadores” y otros tienen mecanismos para ayudar al cirujano en las maniobras de acomodación (reducción), de tracción o de compresión. Igualmente, se diferencian en su aspecto externo, unos son impresionantes y otros son de aspecto tolerable para el infortunado paciente.

Fig. 4. Secuela de fractura abierta consolidada en mala posición y en acortamiento. Obsérvese la corrección por simple osteotomía y su subsiguiente alargamiento.

¿A que se debe la aparición de tantos (más de 300) Fijadores Externos?

Consideramos fundamentalmente, a la falta de disponibilidad de estos aparatos en ambientes hospitalarios traumatológicos modestos, donde el médico intuye que son aparatos útiles, pero costosos y sofisticados. Esto hace que, al no disponerlos, se tenga la imaginación de crearlos, o, mas fácil, de copiarlos o hacerle modificaciones a los ya conocidos, pero que estén disponibles y sirvan para resolver el problema.

Consideramos también a la natural tendencia de la “creatividad mecanicista” que existe espontáneamente en el hombre, con la absoluta confianza de que su creación (su aparato), puede ser de última generación, que supera a lo actual, y por supuesto, con expectativas de ganancias económicas.

Igualmente consideramos, por otro lado, que estando bajo la influencia de que, la medicina actual necesita mejorar sus costos para llegar a las grandes mayorías, se busque crear aparatos sencillos, de simple aplicación y sobre todo mas económicos pero mejorados con relación a los ya existentes.

También estimamos que influyen los aspectos de la industria y comercialización de las grandes Compañías, puesto que, como Empresas de Desarrollo e Investigación, se supone que debe existir una “devolución de la inversión” con respetable ganancia económica a la Empresa, sin embargo, con el tiempo esta expectativa se ve frustrada por que aparecen “nuevos fijadores” que han sido copiados o modificados de sus productos y los venden mas baratos, obviamente por no haber tenido costos de “investigación y desarrollo”. En el mundo de la industria y los negocios existe como norma, hacer siempre nuevos modelos o cambiar los anteriores para mantenerse en el mercado, por ejemplo, nuevos y sofisticados “conectores” entre los clavos y la estructura externa así como también la estructura externa diferente. Además, las grandes empresas de prestigio, para mantener sus productos en el mercado tienen que generar mayores costos en propaganda y publicidad, fenómeno que hace que las compañías influyan en el cirujano para que elija o aplique no lo mejor, sino, lo que genere otras expectativas (“becas” o francas ganancias económicas). Aquí el objetivo pareciera no esta en curar bien, sino en ganar más.

Consideramos también que se debe a lo muy fácil de fabricar los clavos en todas sus variedades por un simple artesano de mecánica general, sin embargo, no siempre excelentes ni económicos como los que se hacen “tecnológicamente”

Igualmente, la facilidad de colocar (introducir percutaneamente) los clavos por los cirujanos con cualquiera de los aparatos (lo que no sucede tanto con los implantes internos de osteosíntesis) son aspectos que si bien no son lo fundamental para la curación de la lesión, en cambio sí resulta ser mas sencillo de hacer. (Fig.5)

Fig. 5. Niño de 12 años que fue operado con implantes de osteosíntesis interna, mas aparato de yeso pvp. Obsérvese la inadecuada reducción. Fue re-operado a foco cerrado (sin cirugía abierta) con fijador externo. Inició la marcha desde los 15 días post operatorio

¿Por que han desaparecido o no han persistido en el tiempo tantos otros fijadores externos habiendo sido igualmente eficientes?

Aunque actualmente existen “conectores” desarrollados hace mas de 70 años (Roger-Anderson), y otros mas recientes (Stuhler-Heise) verdaderamente útiles, sin embargo estimamos que muchos sistemas de aparatos fijadores externos tienen tanta variedad de modelos para cada región y para cada caso, que lo hacen por un lado complicado y por otro antieconómico para el hospital, particularmente si el aparato (uno por cada caso) tiene que llevarse puesto hasta el final de la curación.

Muchos aparatos no cumplen los principios mas elementales del proceso curativo de las fracturas (no permiten ayudar en hacer buenas maniobras de reducciones ni tampoco hacen “buena inmovilización”) por tanto, de alguna forma los médicos se dan cuenta y no los aplican.

Creemos también porque muchos aparatos son demasiado impresionantes, “aparatosos”, que resultan poco atractivos para ser aceptado por el paciente y también por el médico, cuando observa que lo mismo puede resolverse y asegurar la curación, de manera menos impresionante.

Igualmente estimamos que existe la natural tendencia a suponer, entre médicos y pacientes, que lo “nuevo” siempre supera a lo “antiguo”. Lo cual no siempre es verdad, más aun en cirugía, donde la realidad está en el factor hombre, el cirujano, su destreza innata, verdadero artista creativo, diestro, con sexto sentido en las técnicas quirúrgicas, es irreemplazable. Sólo necesita tener los medios (instrumentos, equipos). Finalmente, creemos que muchos aparatos son complejos en su aplicación quirúrgica lo cual conlleva a que el cirujano busque alternativas más simples pero seguras. Por otro lado en el campo de la industria y de las grandes compañías comercializadoras, si el producto no les genera interesantes ganancias, por muy bueno que sea, no se fabrican. Factor contradictorio socialmente hablando, pues, todos (gobiernos, sociedades, médicos, organizaciones de salud, OMS, OPS) decimos -al parecer irónicamente- que se deben abaratar los costos en los tratamientos de la salud.

¿Porque más, existen tantos fijadores externos?

Probablemente por que en el varón hay la tendencia innata a jugar al “mecano”, (se ve poco en las damas). El reto de armar un rompecabezas y luego fijarlo o mantenerlo, es agradable, entretenido. Cada cual piensa que lo puede hacer a su manera, y tal vez, mas sencillo aun y mas económico. Lo cierto es que, si quien lo hace (ingeniero mecánico) no tiene el conocimiento biológico o biomecánico del fenómeno de la consolidación (conocimiento biológico), su éxito es fugaz, sólo él puede hacerlo y únicamente en determinados casos. Por tanto, no basta hacer diseños simples, complicados o sofisticados, sino que deben estar de acuerdo con los Principios más elementales de todo el proceso curativo de la fractura incluyendo sus tejidos blandos.

En la manufacturación de estos aparatos lamentablemente no pasan por filtro de la experimentación como sucede con las drogas, lo único que se hace son pruebas de rendimiento frente a maquinas y en animales (no bípedos) donde la configuración del trazo fracturario por experimentar es “simple”, lo cual es completamente diferente en la propia patología humana donde además de una configuración poli fragmentaria se toma en cuenta el estado de los tejidos blandos que rodean al hueso.

En los resultados de un tratamiento médico, particularmente quirúrgico, no pueden ser comparados con los resultados de administrar medicamentos o drogas que ingieren los pacientes, que supuestamente “curan”. El Laboratorio “gana” por la cantidad de drogas que vende, quien fuera que lo recete. En el tratamiento quirúrgico existen manos realizando actos en el límite del arte, de la práctica o curva de aprendizaje, destreza, sexto sentido, manos que necesitan de equipos, instrumentos versátiles, eficientes. Son condiciones innatas del factor hombre-cirujano. Esta es una gran diferencia de resultados en las ciencias médicas. En todo caso, el cirujano “obtiene su ganancia” por lo que “sabe hacer” disponiendo de los instrumentos y equipos mas idóneos.

Dr. Alfredo Aybar M.
Profesor Principal, Presidente de la Residencia en O. y T.
Universidad Nacional San Marcos, Lima, Perú

La radiografía de pelvis no debe hacerse de forma sistemática en el estudio de traumatismos cerrados

La fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si existen los determinados hallazgos clínicos. Dres. Andrés de Llano JM, Ochoa Sangrador

Resumen Estructurado

Objetivo: determinar si un conjunto definido de variables clínicas podría predecir un bajo riesgo de fractura de pelvis e incorporar estos factores a una guía de práctica clínica.

Diseño: estudio retrospectivo de registros de pacientes con radiografía de pelvis indicada por traumatismo.
Emplazamiento: hospital traumatológico urbano de nivel 1.

Población de estudio: pacientes de 25 años o menos a quienes se realizó una radiografía de pelvis por un traumatismo entre enero de 2002 y junio de 2006. Un total de 579 pacientes fueron sometidos a 580 evaluaciones traumatológicas. El 9% tenía una edad de uno a ocho años, el 24% de nueve a 17 y el 67% de 18 a 25 años.

Medición del resultado: se analizaron las siguientes variables: sexo, mecanismo de las lesiones, escala de coma de Glasgow, escala Pediatric Trauma Score, altura de la caída, lesiones en las extremidades inferiores, sangre en el examen rectal, sangre en el meato uretral y necesidad clínica de una TC. Estas variables se compararon con los resultados de fractura de pelvis con intervención quirúrgica y sin ella.

Resultados principales: se identificaron 22 fracturas de pelvis, lo que supone un riesgo de fracturas del 4%. La ausencia de lesiones en las extremidades inferiores tenía un valor predictivo negativo (VPN) del 98,3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 96,9 a 99,2), la exploración física de la pelvis normal un VPN del 99% (IC 95%: 98,2 a 99,6) y la no necesidad de hacer TC abdominopélvica un VPN del 99,5% (IC 95%: 98,6 a 99,9). El VPN de la ausencia de esas tres variables era del 100% (IC 95%: 98,8 a 100). En la tabla 1 se detallan todos los estimadores de validez de dichas variables.

Tabla 1: Estimadores de validez de las variables clínicas con capacidad predictiva

	Lesión EEII	Examen pélvico anormal	Necesidad clínica de TC	Al menos un criterio
Sensibilidad	0,727(0,523 a 0,868)	0,773 (0,579 a 0,896)	0,909 (0,727 a 0,975)	1,00 (0,854 a 1,0)
Especificidad	0,607 (0,599 a 0,612)	0,932 (0,924 a 0,937)	0,769 (0,726 a 0,771)	0,471 (0,466 a 0,471)
VPP	0,068 (0,049 a 0,081)	0,309 (0,232 a 0,359)	0,134 (0,107 a 0,114)	0,069 (0,059 a 0,069)
VPN	0,983 (0,969 a 0,992)	0,99 (0,982 a 0,996)	0,995 (0,986 a 0,999)	1,00 (0,988 a 1,00)
Odds ratio	4,116 (1,634 a 10,350)	46,526 (16,806 a 128,109)	33,256 (8,499 a 129,607)	Infinito (5,088 a infinito)
CPP	1,85 (1,303 a 2,238)	11,347 (7,650 a 14,177)	3,932 (3,049 a 4,263)	1,892 (1,598 a 1,892)
CPN	0,449 (0,216 a 0,797)	0,244 (0,111 a 0,445	0,118 (0,033 a 0,359)	0 (0 a 0,314)
Valores con sus intervalos de confianza del 95%. CPP: cociente de probabilidades positivo; CPN: cociente de probabilidades negativo; EEII: extremidades inferiores; TC: tomografía computarizada; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Conclusión: la fractura de pelvis se puede excluir de forma fiable si existen los siguientes hallazgos clínicos: 1) ausencia de lesiones en las extremidades inferiores, 2) ausencia de un examen físico anormal de la pelvis, y 3) no necesidad de TC abdominopélvica. Por este motivo, la radiografía de pelvis se puede eliminar en la evaluación de estos pacientes, lo que podría disminuir el gasto de tiempo, la exposición a la radiación y el coste.

Conflicto de intereses: no existe.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la toma de decisiones en Pediatría se sustenta con frecuencia en protocolos o pautas diseñados para población adulta que han sido trasladados a la infancia sin una valoración explícita de su validez o eficacia. Una vez que ciertos procedimientos se han incorporado a nuestra práctica clínica, resulta difícil su abandono, a pesar de que no exista evidencia que los sustente o, incluso, tengamos dudas fundadas de su utilidad. La radiografía de pelvis forma parte de la batería de pruebas de imagen que habitualmente se realizan en la valoración de traumatismos cerrados en muchas Unidades de Urgencias Pediátricas. Sin embargo, el riesgo de fractura de pelvis en la infancia es menor que en la edad adulta ¹, por lo que se ha sugerido que el uso sistemático de la misma no está justificado ². Por ello resulta pertinente evaluar la utilidad de esta exploración en la infancia.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño de un modelo predictivo con una adecuada definición de las variables predictivas y del diagnóstico a establecer, aunque ambos no se valoraron de forma independiente. El criterio de selección de la muestra ha sido la realización de radiografía de pelvis, por lo que podría excluir pacientes con bajo riesgo de fractura (probable sobreestimación de la probabilidad preprueba). El escaso número de fracturas encontrado (22 casos) obliga a ser cautos en la generalización de los estimadores de validez encontrados. Finalmente, debemos tener en cuenta que el modelo predictivo que sugiere este estudio no ha sido validado en muestras independientes de pacientes, lo que cuestiona su incorporación a la práctica clínica ³.

Importancia clínica: en pacientes con traumatismo cerrado la ausencia de lesiones en las extremidades inferiores, una exploración física de la pelvis normal y la no necesidad de hacer TC abdominopélvica reducen el riesgo de fractura de pelvis de un 4 a un 0% (VPN: 100%). La utilización de estos criterios de bajo riesgo permitiría prescindir de casi la mitad de las radiografías (45% según los autores). Kevill et al.² han señalado que la radiografía de pelvis debe realizarse de forma selectiva en presencia de signos o síntomas localizados en la pelvis, aunque para Junkins et al.⁴ los signos relacionados con la pelvis no tienen suficiente capacidad predictiva. La utilización selectiva de la radiografía de pelvis supondría un importante ahorro económico y en exposición radiológica; por otra parte, el riesgo de prescindir o demorar esta exploración parece bajo si tenemos en cuenta que solo un 0,7% de los pacientes tuvo una fractura que precisara intervención quirúrgica.

Aplicabilidad en la práctica clínica: las variables predictivas de bajo riesgo de fractura de pelvis encontradas en este estudio parecen aplicables a nuestra población pediátrica, a pesar de las limitaciones anteriormente mencionadas. Es previsible que en nuestros pacientes el riesgo de fractura sea igual o menor al observado en este estudio (población mayoritariamente > 18 años). Asimismo, podemos asumir que, en ausencia de las variables predictivas anteriormente mencionadas, es relativamente seguro prescindir o demorar la realización de una radiografía de pelvis. No obstante, no contamos con información suficiente como para sustituir una estrategia de realización sistemática de la radiografía de pelvis por una selectiva que tenga en cuenta solo las variables de riesgo encontradas, por lo que la indicación de la prueba debe ser individualizada.

AVC | Artículo valorado críticamente: Wong AT, Brady KB, Caldwell AM, Graber NM, Rubin DH, Listman DA. Low-risk criteria for pelvic radiography in pediatric blunt trauma patients. Pediatr Emerg Care. 2011;2:92-6. D.O.I.: 10.1097/PEC.0b013e3182094355.

Bibliografía
1.Rees MJ, Aickin R, Kolbe A, Teele RL. The screening pelvic radiograph in pediatric trauma. Pediatr Radiol. 2001;31:497-500.
2.Kevill K, Wong AM, Goldman HS, Gershel JC. Is a complete trauma series indicated for all pediatric trauma victims? Pediatr Emerg Care. 2002;18:75-7.
3.Ochoa Sangrador C. Valoración crítica de estudios sobre reglas de predicción clínica. Evid Pediatr. 2009;5:52.
4.Junkins EP, Furnival RA, Bolte RG. The clinical presentation of pediatric pelvic fractures. Pediatr Emerg Care. 2001;17:15-8.